v1.0 可编辑可修改 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地主体业态 址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无。 3.集体用餐配送单位：□是，□否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 - 6 -
v1.0 可编辑可修改 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 食品销售经营：□批发；□零售；□批发兼零售； 餐饮服务经营：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； □中央厨房；□集体用餐配送单位；□小型餐馆； 经营方式 □快餐店；□小吃店；□饮品店；□其他： 单位食堂：□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂； □企事业机关单位食堂；□其他: 保健食品：□楼宇内经营；□楼宇外经营。 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 - 7 -
v1.0 可编辑可修改 序号 设备名称 数量 位置 备注 - 8 -
v1.0 可编辑可修改 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 经营者名称（盖章或签字）： 法人（负责人）签字： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
附申报资料 资料名称 □1. 《食品经营许可证申请书》； □2. 营业执照副本及复印件或其他合法主体资格证明； □3. 设置专职或兼职食品安全管理岗位及人员的身份证明资料； □4. 食品安全管理人员、技术人员关于《食品安全法》等知识考题； □5. 食品安全管理人员培训合格资质证明资料（餐饮服务另附）； □6. 食品经营从业人员健康证明； □7. 经营场所的使用权证明或产权证明复印件；经营场所设施设备布局、操作流程等示意图及说明； □8. 保证食品安全的规章制度：⑴从业人员健康检查管理制度和培训管理制度，⑵食品安全管理员制度，⑶食品安全自查与报告制度，⑷食品经营过程与控制制度，⑸场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度，⑹进货、查验、记录制度，⑺食品贮存管理制度，⑻废弃物处置制度，⑼食品安全突发事件应急处置方案等保证食品安全的规章制度（以上9项为食品销售企业所需制度）；⑽食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、- 9 -
v1.0 可编辑可修改 进货查验和台账记录制度，⑾投诉受理制度，⑿食品添加剂使用公示制度等保证食品安全的规章制度（以上12项为餐饮服务企业所需制度）； □9. 生活饮用水安全检测报告（餐饮服务另附）； □10. 从事餐饮服务经营活动需提交环境保护行政主管部门的审查意见原件及彩色复印件（餐饮服务另附）； □11. 不属于被限定人员的说明资料； □12. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； □13. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； □14. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □15.食品经营安全承诺书； □16. 关键环节食品加工规程（餐饮服务另附）。 - 10 -
食品经营许可证新办申请书
