4. 在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的DILI、药物有道德AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI)常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C）
5. 有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断地理是应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甑别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B）
九、DILI的治疗
DILI的基本治疗原则是：⑴及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；⑵应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；⑶根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；⑷ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。
（一）停药
（二）药物治疗
（三）肝移植
推荐意见：
6. DILI的首要治疗措施是即使停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DIL可停药或减少剂量。（1A）
7. 为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：⑴血清ALT或AST>8ULN；⑵ALT或AST>5ULN，持续2周；⑶ALT或AST>3ULN，且TBil>2ULN或INR>1.5；⑷ALT或AST>3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（>5%）。（1A）
8. 对成人药物性ALF和SALF早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150mg/(kg·d)给药，疗程至少3天。（1A）
对于儿童药物性ALF/SALF,暂不推荐应用NAC.(2B)
9. 糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的DILI。伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI)多对糖皮质激素治疗应答良好，且再停用糖皮质激素后不易复发。（1B)
10. 异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。（1A）
11. 轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI,炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞薊素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸，但均有待高级别的循证医学证据支持。（2B）
12. 对药物性ALF/SALF和失代偿肝硬化等重症患者，可考虑肝移植治疗。（1B）
十、DILI的预后
急性DILI患者大多与后良好。慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月～3年恢复；少数患者病情迁延，最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化，预后不良。药物性ALF/SALF病死率高。
Hy′s法则对判断DILI预后有重要参考价值。
推荐意见：
13. Hy′s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在疗程长实验数据库中发现符合Hy′s法则的案例，应高度重视相关药物的肝毒性问题。（1B）
十一、DILI的预防、管理与展望
（一）预防和管理
目前有多种方法用于DILI的风险管理，主要包括：
⑴对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。
⑵上市后严密监测药物不良反应在监测和评价过程中充分引入药物警戒理念。
⑶遵循临床指南合理用药。控制药物处方量，避免滥用药物。
⑷用药期间定期进行肝脏生化学监测。
⑸加强用药知情同意管理，促使患者对DILI保持警觉。
⑹加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除TCM-NM-HP-DS
无肝毒性的错误认识。
（二）展望
LiverTox和HepaTox等网络互动平台的建立和应用是近年来DILI研究领域的重大进展之一。
推荐意见：
14. 据DILI分析管理的不同目标，采取不同的策略和方法，包括识别高风险患者、停药、减少剂量、监测基线和后续肝脏生化指标的改变，以及权衡整体获益和风险。（1B)
15. 临床医师应严格按照病情需要和药品说明书处方用药，充分注意药物配伍原则和配伍禁忌。加强针对公众的健康教育和风险管理，警惕TCM-NM-HP-DS的潜在不良反应，促使改变其安全无毒的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等的肝毒性。（1B）
16. HepaTox网站和LiverTox网站等网络互动平台的建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和公众对DILI的认知，在临床时间和科研中可充分加以运用。（1B）
《药物性肝损伤诊治指南》要点
