《药物性肝损伤诊治指南》要点
一、背景
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是由各类处方或废除放电化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药(NM)保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所有发的肝损伤。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药累的中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药物及其制剂。
DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF)甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
二、流行病学
（一）发病率和流行趋势
我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，人群不规范用药较为普遍，应用TCM-NM-HP-DS等较为随意，医务人员和公众对药物安全性问题和DILI的认知上不够，因此DILI发病率有逐年上升趋势，DILI的种类和
发病率也可能存在地区差异。
（二）引起DILI的药物
已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药（含抗结核药）、看肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。
国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。
（三）危险因素
1. 宿主因素：包括遗传学因素和非遗传学因素。非遗传学因素众多：年龄、性别、妊娠、基础疾病
2. 药物因素
3. 环境因素
三、肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性
耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。
适应性：使之药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常。
易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。
四、发病机制
DILI发病机制复杂，往往是多种机制先后或共同作用的结果，迄今尚未阐明。
五、DILI的病理
DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学概念也会有相当多的重叠，故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。
六、DILI的临床分型和表现
（一）DILI的临床分型
1. 固有型和特异质型
2. 急性DILI和慢性DILI
3. 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型
4. DILI相关性肝脏良性和恶性肿瘤
（二）DILI的临床表现
急性DILI的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至1至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现ALF或亚急性肝衰竭（SALF)。
慢性DILI在临床上课表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等。少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等
七、实验室、影像和病理检查
（一）实验室检查
血清 ALT、ALP、GGT和TBil等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断DILI的主要实验室指标。ALT的上升对诊断DILI的意义可能更大，其敏感性较高，特异性相对较低。某些DILI（50%服用他克林患者）可表现ALT轻度升高。
血清GGT对胆汁淤积型/混合型DILI的诊断灵敏性和特异性不低于ALP。
血清TBil升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝损伤严重。
（二）影像检查
超声检查在急性DILI患者多无明显改变，少数慢性DILI患者可有肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大。影像学对SOS/VOD的诊断有较大价
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