学生14天体温健康登记表
姓名： 性别： 所在学校： 家庭住址： 家长电话： 班主任电话： 日 期 体 温（度数） 是否有干咳、乏力症状 备 注 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日 5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日 6月1日 填报学生家长签字：
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个人健康登记承诺书
姓名： 性别： 年龄： 住址： 学校： 班级（专业）：（此栏学生填写） 实测体温： 联系方式：
1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是?否? 2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是?否? 如果是，请填写具体时间: 3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是?否? 4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是?否? 5.近14天本人是否有如下症状:
发热? 咳嗽? 寒战? 咳痰? 鼻塞? 流涕? 咽痛? 头痛? 乏力? 肌肉酸痛? 关节酸痛? 气促呼吸困难? 胸闷? 结膜充血? 恶心? 呕吐? 腹泻? 腹痛?
本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。
填表人(签字): 填写日期:
1.请在对应的?打“√＂。 2.本表由师生所在学校收集汇总。
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学生14天体温健康登记表、承诺书
