答：起付线有利于增强参保人的费用意识，减少过度医疗需求。 28、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？
答：制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人帐户支付。统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。
29、国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？
答：统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。 统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的6倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。
30、社会保险经办机构事业经费能否从征缴保险费中提取？
答：不能。应由各地财政预算解决，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。 31、基本医疗保险基金如何计息？
答：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 32、按支付主体划分，支付方式分为哪几种？ 答：按支付主体分类，支付方式分为：
（1）一体化式，即医疗保险方与医疗服务提供方为一体，既负责医疗费用的筹集与支付，也负责为参保人提供医疗服务。如美国的健康维持组织。
（2）分离式，即医疗保险方与医疗服务提供方各自独立，医疗保险机构医疗费用的筹集与支付，医疗服务提供方负责为参保人提供医疗服务 33、按照支付对象划分，支付方式分为哪几种？ 答：分为三种：
（1）直接付费型，即参保人支付费用。参保人接受医疗服务后，直接向医疗服务提供方付费，然后参保人向医疗保险机构申请补偿。这是一种最早的支付方式。
（2）间接付费型，即保险机构支付费用。指导参保人接受医疗服务后，医疗保险机构作为第三方代替参保人向医疗服务提供方支付费用。这是医疗保险最主要的支付方式，也就是所谓的第三方支付。
（3）混合付费型，即保险机构和参保人共同向医疗服务提供方支付费用。完全由参保人支付费用，医疗保险机构不能控制医疗服务供方的医疗行为；完全由医疗保险方支付费用，参保人的费用意识又会很差。经验表明只有采用保险机构和参保人共同付费，即费用分担形式。 34、按支付时间划分，支付方式分为哪几种？ 答：分为预付制和后付制。
35、什么是预付制，包括哪些具体方式？
答：预付制是指在提供医疗服务之前，医疗保险方与医疗服务方就共同商量好一个相对固定的费用标准。如按床日标准付费、按照门诊人次标准付费、按病种标准付费、按人头标准付费等。包括：（1）以一个医疗机构为单位的总额预算方式；（2）以参保人为单位的按人头付费方式；（3）以平均床日、就诊次数为单位的按服务单元付费方式；（4）以病种为单位的按病种付费方式。 36什么是后付制，包括哪些具体方式？
答：后付制即在医疗服务方提供服务后，按照标准支付费用的方式。这是一种传统的、用的最广泛的、按照商品交易规律形成的支付方式，代表方式是按服务项目付费。
37、什么是需方费用支付方式？
答：站在医疗保险方角度参保人向医疗服务提供方支付费用的方式称为需方费用支付方式，主要包括起付线、按比例分担、封顶线以及上述三种方式的不同组合形式。
38、什么是供方费用支付方式？
答：医疗保险方向医疗服务提供方支付费用的方式称为供方费用支付方式。包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付、按人头支付、总额预算、以资源为基础的相对价值标准付费等。 39、什么是按比例分担方式？
答：按比例分担方式又称共同付费方式，即参保人与保险机构各按一定比例支付医疗费用，可以是固定比例，也可以是变动比例。 40、什么是封顶线方式？
答：封顶线方式又称最高保险限额，即保险方为参保人制定的最高支付限额，封顶线以上费用参保人自付或其他途径支付，医疗保险机构不支付。 41、医保支付方式中，哪些属于预付制，哪些属于后付制？
答：按项目付费属于后付制，按服务单元、按人头、总额预付以及按病种付费都属于预付制。
42、什么是按项目付费？
答：医疗保险所偿付费用的数额，取决于各服务项目的价格和实际服务量。 43、按项目付费有什么优点、缺点？
答：优点：操作简单，有利于新技术的开发与推广；
缺点：缺乏有效控制医疗费用的机制。
44、按服务项目收费会导致医疗费用过高的原因是什么？ 答：按项目收费可能导致医疗机构过度提供医疗服务。 45、目前我国医疗保险费用的主要支付方式是什么？ 答：按服务项目付费。 46、什么是按服务单元付费？
答：先按一定标准将医疗机构提供的一系列医疗服务划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等；然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素，制定出每一服务单元的费用标准，如次均门诊费用、次均住院费用；最后再按照医疗机构提供的服务单元数量进行付费。 47、什么是定额付费？
答：定额付费是指由医疗保险管理部门经合理测算，以确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准为支付额，如有超出确定标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。
48、定额付费方式中，住院费用如何进行支付？
答：分为医疗保险基金支付和患者个人支付两部分。医疗保险基金采取后付制结算方式，定点医疗机构按原申报程序和时限向医疗保险经办机构申报出院或中途结算参保人员的医疗费用，医疗保险经办机构按确定标准支付；参保人员个人支付依据支付标准，支付形式可与定点医疗机构自行协商解决。 49、定额付费有哪些优点或缺点？
答：优点：简单易行，控制费用效果明显，有利于医疗机构主动提高效率。 缺点：(1)诱导医院选择性收治患者的可能；(2)可能出现分解患者住院次数的行为；(3)忽视对医疗服务质量的监控。 50、什么是按人头付费？
答：保险机构根据医院所服务的参保人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费，医院的收入与其服务的参保人数成正比。
51、按人头付费有哪些优点和缺点？
答：优点：医疗费用控制有效，管理相对简单,管理成本不高。
缺点：①诱导医院选择性接收病人,如接收症状较轻、住院时间相对较短者,推诿重病患者；②分解患者住院次数,以获取更多的“人头”；③医院缺乏竞争意识,医务人员没有提高医疗技能的积极性,致使医疗服务质量下降。 52、按人头付费的方式适用于对哪些医疗服务的支付？ 答：常见病，初级医疗服务。
53、按人头付费时，医院应当如何开展医疗服务以利于医院的发展？ 答：注重预防性医疗服务的提供。 54、什么是总额预付？
答：总额预付又称总额预算，是由医院单方面或由医疗保险机构与医院协商确定每个医院由医疗保险机构支付医疗费用的年度总预算额。 55、总额预付制的特点？
答：总额预付制下，医院预算额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。合理确定预算是实施这一偿付方式的关键环节。 56、总额付费有什么优点和缺点？
答：优点：①有效控制医疗费用；②医疗保险机构的工作集中在预算制定与执行上，提高管理效率，降低管理成本。
缺点：①制定科学合理的预算额度比较困难；②预算的方法会减少市场的作用，将影响医疗供方的积极性；③需要对医疗机构有强有力的监管措施以保证医疗服务的有效提供。
2018年全国医院医保管理知识竞赛试题100题及答案
