消化肿瘤杂志(电子版2011年9月第3卷第3期J Dig Oncol (Electronic Version ,September 2011,Vol 3,No.3
作者单位:075000
张家口,河北北方学院附属第一医院
胃肠肿瘤外科(李曙光;浙江省人民医院胃肠外科(邵钦树
腹腔镜胃癌根治术自1994年Kitano 等[1]首次报道以来,由于其以根治为前提又具有明显的微创优势,故在全世界得到迅速开展。大量研究证实,腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌具有与开腹手术相当的近期和远期疗效[2-6]。在胃癌高发的日本,胃癌研究一直处于世界领先地位,其胃癌联合会2004年颁布的《胃癌处理规约》第2版推荐腹腔镜胃癌根治术可作为早期胃癌的术式选择之一[7]。
随着腹腔镜胃癌手术技术的发展与成熟,其临床应用范围不断扩大,目前已由早期胃癌的治疗扩展到较早的进展期胃癌,淋巴结清扫也由原来的D 1清扫逐步扩展至D 2清扫。然而,进展期胃癌腹腔镜手术适应证仍存在争议,目前已经被认可的是用于肿瘤浸润深度在T 2以内的胃癌患者,对于侵犯浆膜但范围较小的进展期胃癌只作为临床探索性研究[8,9]。与开腹手术一样,腹腔镜胃癌根治术也必须严格遵循“安全性和根治性第一”的原则。如何保证腹腔镜胃癌根治术达到与开腹手术同样的根治效果,防治手术并发症,是国内外学者们关注的焦点,更是推动腹腔镜胃肿瘤手术进一步发展的关键。本文在分析腹腔镜胃癌根治术常见并发症及其影响因素的基础上,探讨其防治措施。
一、腹腔镜下胃癌根治术的手术方式
按腹腔镜应用技术,腹腔镜胃癌根治术有三种手术方式: ①腹腔镜辅助胃切除术(laparoscopy-assisted
gastrectomy ,LAG :胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完
成,胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;②全腹腔镜下胃切除术(totally
laparoscopic gastrectomy ,TLG :胃的切除与吻合均在腹腔
镜下完成,技术要求较高,手术时间相对较长;③手辅助腹腔镜胃切除术 (hand-assisted laparoscopic gastrectomy
HALG :在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手
伸入腹腔进行辅助操作完成手术。按手术切除范围,腹腔镜胃癌根治术有3种术式:①腹腔镜远端胃大部切除术(laparoscopy-assisted distal gastrectomy ,LADG ;②腹腔镜近端胃大部切除术
(laparoscopy-assisted proximal
gastrectomy ,LAPG ;③腹腔镜全胃切除术(laparoscopy- assisted total gastrectomy ,LATG 。根据淋巴结清扫范围腹
腔镜胃癌根治术又可分为:①腹腔镜胃癌D 1淋巴结清扫术:清扫第1站淋巴结;②腹腔镜胃癌D 1+α式或D 1+β淋巴结清扫术,分别清除第1站及7组或第7、8a 、9组淋巴结;③腹腔镜胃癌D 2根治术:清除胃周第2站淋巴结[8]。
二、腹腔镜胃癌根治术后并发症及其影响因素腹腔镜胃癌根治术的并发症大致包括两类[8]:①腹腔镜手术特有的并发症:主要是穿刺并发症、气腹并发症以及能量器械相关并发症,这属于腹腔镜手术的共同问题,以往文献报道很多,本文不作阐述。②腹腔镜胃癌手术相关的并发症:主要有术后腹腔内血,吻合口漏,十二指肠残端瘘,输入、输出襻排空梗阻,肠粘连、肠梗阻,创伤性胰腺炎,胰瘘,膈下积液,术后内疝,术后倾倒综合征,穿刺孔和辅助切口的肿瘤种植转移等。
众多的研究表明[10,11],腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率及手术死亡率可达到与开腹手术相似水平。Huscher 等报[12]道,腹腔镜胃癌根治术组并发症的发生率及死亡率分别为26.7%和3.3%,与开腹手术组27.6%和6.7%相当。日本内镜外科协会调查结果显示,腹腔镜组的并发症发生率为12%,而开腹手术组为10.2%~14.4%。Orsenigo 等[13]对2002~2008年间109例腹腔镜胃癌根治术与269例开腹手术进行比较,结果显示术后并发症发生率分别为26%和19.3%。余佩武[14]报道726例腹腔镜胃癌根治术中29例患者出现术后并发症,发生率为4.0%,其中十二指肠残端瘘6例、腹腔内出血4例、切口感染4例、吻合口漏2例、吻合口梗阻2例、腹腔内感染2例、胃瘫3例、急性胰腺炎2例、内疝2例、淋巴漏1例、附睾炎1例。Park 等[15]报道300例胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌根治术,术后并发症61例(20.3%,其中术后切口感染21例(7%,腹腔脓肿3例(1%,腹腔出血12例(4%,吻合口狭窄13例(4.3%,吻合口瘘3例(1.3%,急性胰腺炎2例(0.7%,呼吸系统并发症4例(1.3%,肾脏并发症4例(1.3%,心血管并发症2例(0.7%。
腹腔镜胃癌根治术后并发症的发生率与手术方式、手术根治度、手术者的经验、手术时间、患者的全身情况等密切相关[16,17]。Ryu 等[18]报道手术经验和淋巴结清扫范围是影响腹腔镜胃癌根治术后并发症的独立危险因素。Kim [19]等发现术前有合并症、术者手术经验不足、采用Billroth Ⅱ吻合的患者术后容易发生并发症。Tokunaga [20]证实,经过专业培训的腹腔镜胃癌手术医师能够显著地提高手术质量,降低并发症的发生。
可见,腹腔镜胃癌根治术应该在有条件的大医院来开展,手术者应经过系统的培训,从简单到复杂手术,循序渐进,从早期胃癌到进展期胃癌,从远端胃癌到胃体、近端胃癌来逐步进行。由于腹腔镜胃癌D 2根治术操作难度较大,
医生学习曲线较长,因此有必要建立腹腔镜操作规范及专业的腹腔镜胃癌手术培训基地[21]。
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腹腔镜胃癌根治术后并发症的预防及处理
李曙光 邵钦树 138
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三、腹腔镜胃癌根治术后并发症的预防及处理
1.术后腹腔出血:是腹腔镜胃癌手术后最严重的并发症,多发生在术后24h内,也是导致患者术后再次手术的重要原因。2010年韩国的随机对照临床试验研究结果显示[22],179例患者行腹腔镜辅助根治性远端胃切除术,术后腹腔内出血3例,发生率为1.67%。术后腹腔出血常见原因为术中止血不可靠,术后钛夹脱落。此外,术后并发胰瘘、十二指肠残端瘘、吻合口瘘也可造成消化液腐蚀血管引起腹腔出血。因此,术中仔细操作、严格止血、关腹前仔细检查是预防术后腹腔出血的重要措施。术后腹腔出血经保守治疗,多数可稳定而避免二次手术,但对于不能控制的严重出血,应及时再手术止血。此外,通过介入栓塞出血动脉的方法,也是有效的止血措施。
2.十二指肠残端瘘:是腹腔镜胃癌根治术后严重的并发症之一。Pugliese等[23]报道48例腹腔镜胃癌手术中2例发生十二指肠残端瘘,发生率为4.2%;黄昌明等[16]报道506例腹腔镜胃癌根治术,发生十二指肠残端瘘2例,发生率为0.4%。十二指肠残端瘘发生的主要原因是术中超声刀或电凝灼伤肠壁,十二指肠离断时残端钉合不全或缝合钉脱落,此外输入肠襻梗阻造成十二指肠压力过高也是造成十二指肠残端瘘的重要原因。为减少十二指肠残端瘘并发症的发生,术中游离应避免损伤十二指肠壁,若有损伤,应及时修补。腹腔镜下直线切割闭合器离断十二指肠时,应避免十二指肠关闭不全。对行BillrothⅡ式胃空肠吻合的患者,建议常规行Braun吻合,胃肠减压管置入输入襻。十二指肠残端瘘一旦发生,重要的是充分引流,最好采用双套管冲洗负压引流的方法,加之抗感染、肠内外营养支持等治疗,多数并发症经保守治疗可以痊愈。如为梗阻导致的十二指肠残端瘘,则需再次手术解除梗阻。
3.吻合口并发症:主要是吻合口瘘、吻合口狭窄。2007年日本腹腔镜早期胃癌根治术1294例的多中心回顾性研究显示[2],术后并发症167例(12.9%,其中吻合口瘘28例(2.1%,吻合口狭窄38例(2.9%。发生吻合口瘘的主要原因是术中消化道重建操作困难,吻合口张力过大、吻合口脂肪组织嵌入过多、吻合口血循环差以及患者营养障碍等。建议进行消化道重建时,尽量借助辅助口操作,以减少吻合的难度,确保吻合满意。对于合并营养障碍的患者,术后应加强营养支持治疗。一旦发生吻合口瘘,应充分引流、抗感染、肠内外营养支持治疗,多数患者通过保守治疗可以痊愈。吻合口狭窄常为远期并发症,多因术中吻合器型号使用偏小,术后吻合口瘢痕挛缩所致,可采用扩张治疗,狭窄严重时需行二次手术。
4.残胃蠕动障碍:即残胃无力或胃瘫,是腹腔镜胃癌术后早期并发症。余佩武等[24]报道321例腹腔镜胃癌根治性手术,胃瘫3例,发生率为0.9%。残胃蠕动障碍与患者的精神状况、吻合口水肿、输出襻痉挛、吻合口周围粘连等多种因素有关。缩短手术时间、术后保持胃管引流通畅、积极营养支持、防治水电解质紊乱等措施有利于预防此并发症的发生。一旦发生胃瘫,应首先排除机械性梗阻,切忌过早再次手术。一般通过禁食、胃肠减压、应用胃动力药、生长抑素和营养支持等积极的保守治疗,胃瘫均可得到缓解。多数患者于30d内逐渐恢复胃肠功能,少数病例30d 以上才开始好转。
5.内疝:发生率较低,余佩武等[24]报道321例腹腔镜胃癌根治术中发生腹内疝2例,发生率为0.62%。其可能原因是腹腔镜胃癌根治术腹腔创伤小、粘连
轻,BillrothⅡ式吻合的输入襻留置过长。因此,建议BillrothⅡ式吻合时输人襻不宜留置过长,一般为8~10cm,最好加做Braun吻合。此外,术中关闭输入襻与结肠间的间隙也有利于避免内疝形成。
6.穿刺孔和辅助口的种植转移:此并发症多发生于术后3个月左右,实质上相当于肿瘤的播散转移,直接影响治疗的效果,也是令外科医生尴尬的事件。主要原因有:肿瘤分期较晚、缺乏无瘤措施、肿瘤的触摸挤压、标本取出时强力牵引等。许多研究表明,在重视无瘤操作技术且注意穿刺孔的保护后,此并发症发生率显著下降,基本与开腹手术相似[25]。预防措施包括:严格掌握手术适应证,对侵出浆膜的进展期胃
腹腔镜胃癌根治术后并发症的预防及处理
