《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》
（2019）要点
质子泵抑制剂（PPI）通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶，强而持久地抑制胃酸分泌，目前 PPI广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、卓-艾综合征等酸相关性疾病。然而，随着PPI的广泛使用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显。
目前PPI的不合理使用主要表现在预防性用药指征不明确和预防疗程过长。
1 临床预防性使用PPI的目的
正常的胃黏膜屏障能够保护胃黏膜结构和功能的完整性。胃黏膜屏障的保护机制包括黏膜表面富含碳酸氢钠的黏液保护层、黏膜上皮的不断更新、跨黏膜的酸碱交换，以及正常的黏膜微循环。胃黏膜结构和功能的完整性依赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡。胃黏膜防御功能减弱（如胃黏膜缺血、缺氧等）和胃黏膜损伤因素的相对增强是急性胃黏膜病变的主要机制。
临床上最常见的引起胃黏膜病变的原因包括： 急性应激反应、药物、创伤以及物理因素等。临床预防性使用PPI，可迅速控制并减少胃酸的分泌，明显降低胃酸对黏膜的进一步损害作用。
预防性使用PPI应严格掌握使用指征，一次只需使用一种PPI。根据患者病情变化，可由静脉用药序贯调整为口服用药。不同PPI批准的适应证有所差异，适应证掌握不当与PPI过度处方密切相关。
2 预防性使用PPI的范围 2.1 应激性黏膜病变（SRMD）
SRMD常见于急诊，重症监护病房（ICU），神经外科，普通外科等。
预防性用药指征： 临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SRMD。危险因素汇总见表2。
用药建议： 预防目标是控制胃内pH≥4，可选择H2RA和PPI。PPI静脉滴注，常规剂量，用药疗程一般3～7d，当患者病情稳定，可逐渐停药。
2.2 药物相关性胃肠消化道黏膜损害
2.2.1 预防NSAIDs相关的消化道黏膜损伤
预防性用药指征： 临床应综合评估患者发生NSAID相关的消化道黏膜损伤的危险因素和风险等级，判断是否需要预防性使用PPI，见表3。
用药建议： （1）PPI是预防NSAIDs相关上消化道损伤的首选药物。（2）说明书推荐剂量的H2RA可预防十二指肠溃疡发生，但不能预防胃溃疡发生，双倍剂量的H2RA能有效降低NSAIDs诱导的内镜下胃溃疡的发生。
2.2.2 预防抗血小板药物消化道损伤
预防性用药指征： 抗血小板药物消化道损伤风险及具体预防建议见表4。
用药建议： 服用抗血小板药物12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。具有消化道损伤危险因素的患者在初始抗血小板药物治疗的前6个月应联合使用常规剂量PPI，6个月后可改为隔天服用 PPI或H2RA。 2.3 医源性上消化道黏膜损伤
预防用药指征： （1）我国2017年 ESD 指南建议术后使用PPI，降低迟发性出血和促进溃疡愈合。（2）胃内ESD术后应常规使用抑酸剂，术后用药剂量及疗程，需考虑两方面问题：是否存在再出血发生风险；是否存在延迟愈合风险。
用药建议： （1）常规剂量，1日2次，3～5d。若发生术后迟发性出血，高危患者推荐大剂量方案：如艾司奥美拉唑80mg 静注，8mg﹒h-1维持72h。（2）当考虑出血停止后，继续口服维持4～8周。 3 PPI处方精简
多重用药及无适应证用药不仅增加药物不良反应风险，还会增加患者的医疗负担。
处方精简，是指对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量。处方精简是良好处方行
为的一个组成部分，减少过高的用药剂量，或停用不再需要的药物。处方精简的主要方式包括停药、换药和减少用药剂量。 4 PPI临床应用注意事项
4.1 不同PPI的PK/PD略有差异
PPI主要通过特异性作用于胃壁细胞分泌膜上的胃酸分泌的最终环节H-K-ATP酶（即质子泵），不可逆地与其结合，使其失去活性，从而抑制胃酸分泌。从药理学角度，可把 PPI分为两大类：第一代 PPI 包括奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑，第二代(新一代)PPI 如雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。相比第一代，第二代 PPI起效更快，抑酸效果更好，能24h持续抑酸，个体差异少。常用 PPI的药代动力学特点比较，见表6。 4.2 PPI对其他药物的影响
PPI抑酸作用强大而持久，故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。
PPI与其他药物合用时，可能对药物代谢产生影响。主要包括两个方面：（1）抑酸影响药物的吸收：抑酸可减少左旋甲状腺素、酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等吸收，也可增加硝苯地平、地高辛、阿仑膦酸钠等吸收。（2）影响经CYP450 酶代谢的药物：例如苯妥英钠、华法林、卡马西平、他汀类、氯吡格雷等。
PPI与氯吡格雷联用的相互作用存在争议，确需与氯吡格雷联用时，建议使用争议较小的PPI。 4.3 PPI的稳定性
质子泵抑制剂水溶液不稳定，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色，故要避免与酸性药物同用。静脉滴注适宜选用0.9%氯化钠注射液，避免使用5%葡萄糖注射液等偏酸性溶媒。
口服制剂一般为肠溶制剂，服用时应以整片(粒)吞服，不得咀嚼、压碎和溶解。 4.4 PPI的安全性
PPI常见的不良反应包括： 头痛、胃肠道症状（腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘）、口干、关节痛、肌痛、肌无力、间质性肾炎、视力模糊、过敏症、全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、肝功能障碍等。
长期使用PPI（通常定义为6个月以上），应警惕PPI可能相关的潜在不良影响，包括肾脏疾病、痴呆、骨折、心肌梗死、小肠细菌过度生长、自发性细菌性腹膜炎、萎缩性胃炎、低镁血症、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、维生素 B12和铁吸收不良、肿瘤等。长期使用PPI，应采取处方精简原则，使用最低有效剂量，确保用药安全、有效、经济。 4.5 特殊人群用药
4.5.1 肝、肾功能减退患者 PPI的选用及剂量调整需要考虑肝、肾功能减退时对药物在体内代谢、排泄的影响程度，按照说明书选择合适的PPI。 4.5.2 老年患者
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