在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记表;附件2：在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息汇总表

附件1：

在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记表

填报单位： 填表时间：

患者发病2周内湖北、温州接触史 患者症状（对应打√） （对应打√） 14天内14天曾到过内来与前两湖北、粤的类有接其他温州等不清楚 发热 咳嗽 胸闷 湖北、触史的症状 疫情高温州人员 发地的人员 人员 序购药者号 姓名 购药者联系方式（手机号码） 患者 姓名 性别 患者身份证号 患者目前居住地址 购买药品购买包装备注 通用数量 单位 名称 填表说明：登记信息为药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。

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附件2：

在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息汇总表

填报时间：

上报 购药者数 药店数 14天内曾到过14天内来粤湖北、温州等与前两类有接发热人数 的湖北、温州疫情高发地的触史的人员数 人员数 人员数 地市 备注 填报人： 联系电话：

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