慢性疼痛的康复电子教材
【学习目标】
1．掌握：慢性疼痛康复评定的常用方法。
2．熟悉：慢性疼痛的特征；各种治疗慢性疼痛的方法。 3．了解：常见慢性疼痛综合症及其止痛方法。
疼痛是一种令人不快的主观情绪上的感受，它伴随着现有的或潜在的组织损伤，是疾病康复中最常见、最痛苦的症状。但大多数情况下，疼痛并没有得到相应的重视和有效的控制，如果持续长时间的疼痛得不到的恰当的处理，往往给患者带来比疾病本身更严重的痛苦，影响睡眠、进食、活动等日常生活，因此给予有效的康复治疗是十分必要的。
一、概述
（一）疼痛的基本概念
痛感常与躯体感觉、情绪、认知等因素有关，属于一种主观感受。1986年国际疼痛研究协会（IASP）将之定义为：疼痛（pain）是与现存或潜在的组织损伤有关的或可用损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。从生理学角度看包含痛觉和痛反应，痛觉是指存在躯体某一部位的厌恶和不愉快的感觉，属于个人的主观知觉体验，表现为痛苦、焦虑等；痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理反应，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、心率加快以及出汗、骨骼肌收缩等。
疼痛是患者初次就诊时的常见主诉，是迄今尚未被完全理解的外周和中枢神经系统相互影响的复杂过程。疼痛总是主观的，是机体对伤害性刺激产生的一系列感觉反应，是个体经受或叙述有严重的躯体不适或不舒服，伴有不愉快感。
（二）疼痛的临床分类
疼痛的分类可根据疼痛的病因、部位、发作频率、强度、持续的时间和病理等进行不同的分类。从临床实用角度，常根据疼痛持续时间将其分为急性疼痛和慢性疼痛。
1．急性疼痛 急性疼痛主要有明确的伤害性刺激，具有局限性特点，性质
常为锐痛，如皮肤、深部组织、内脏的疾病和/或损伤所致的疼痛，病程一般不超过3个月。但如未接受正规治疗或治疗不当，则会引起疼痛的持续存在，导致发展为慢性疼痛。
人体急性疼痛的反应是机体对伤害性刺激所做出的一种正常的防御性反应，这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础，是一种有用的生物效应，可对受损的机体部分进行保护。当有害刺激被消除后，急性疼痛通常也得到控制。
2．慢性疼痛 慢性疼痛的界定意见不一，大多数学者将其定义为持续6个月以上的疼痛，也有学者以3个月为界。慢性疼痛可以分为两大类，一类是进行性机体组织破坏所致，如癌症性疼痛；另一类虽有持续的疼痛，但却没有进行性机体组织破坏，称之为慢性良性疼痛综合征，临床上常见的有头痛、颈腰部疼痛、关节炎、创伤后痛、肌筋膜性疼痛、纤维肌痛、神经病理性疼痛等。康复治疗中多见后类。
慢性疼痛可对患者生活的多方面产生影响，慢性持续的反复疼痛，可影响患者的睡眠，改变患者的情绪，特别表现为焦虑和抑郁，同时对疼痛的害怕引起行为的改变，使患者的生活活动能力降低，严重影响生活质量。因此疼痛、睡眠、情绪被称为慢性疼痛三联征。具体表现有情绪抑郁或焦虑、易疲劳、活动减少、性欲下降、失眠、大量使用药物和乙醇、对他人产生依赖以及与损伤不相称的功能障碍等。慢性疼痛多见于女性，有心理疾病者、缺乏家庭及社会支持者、不愿意工作或对工作状况不满意者、失业者等亦多见。
（三）慢性疼痛的特征
慢性疼痛与急性疼痛相比较而言，存在着一定的差别。急性疼痛是疾病的一种症状，而慢性疼痛不仅是一种症状，其本身就是一种疾病，为主要不适，导致患者出现躯体功能障碍、心理障碍、治疗障碍等问题；心理反应不同，急性疼痛常伴随着焦虑，而慢性疼痛常伴随着抑郁；一旦慢性疼痛形成之后，则疼痛完全缓解的可能性极小，且容易出现药物成瘾。
慢性疼痛常产生疼痛之外的各种表现：①疼痛组织的代谢改变；②运动控制不良；③自主神经功能不良；④中枢神经系统功能不良；⑤自我感觉差；⑥心理障碍。
知识链接… 慢性疼痛的特征 Grabois和Sternbach也对慢性疼痛的特征进行了描述。 1．Grabois总结慢性疼痛的一些特征： （1）疼痛症状在疾病应该已经痊愈的情况下仍持续存在； （2）伴有行为和情绪改变：沮丧、“疼痛行为”、喜怒无常和焦虑； （3）伴有活动受限：适应能力下降、肌力和柔韧性下降； （4）导致工作能力下降、经济窘迫； （5）可有婚姻、家庭和社会关系改变：关系紧张、冲突、退缩、过分依赖； （6）疼痛常与机体的器质性病理改变无明确关系； （7）不恰当或过多地使用药物和其他医疗服务； （8）常因保险或工伤赔偿问题而发生纷争或法律诉讼。 2．Sternbach观察了慢性疼痛患者的表现，归纳为六个方面的特征： （1）主诉的戏剧化； （2）滥用药物； （3）功能失调或废用； （4）依赖他人； （5）情绪压抑； （6）有与病情不相称的残疾/功能障碍。 二、疼痛的评定
临床上对疼痛进行评定的主要目的就是要了解疼痛的性质、部位、程度，疼痛的发作情况和时间进程以及诱发原因与伴随症状等，协助对疼痛的病因进行诊断，以便确定最有效的疼痛控制方法。
疼痛评定方法分为两种：①直接法：即依据刺激-反应的原则，直接给患者以某种致痛性刺激所测得的痛阈。包括压痛评定法、肢体缺血性痛测定法、激光测痛法、电测痛法、温度痛阈评定法等。②间接法：即让患者自己描述或评定他现有疼痛的性质和程度的方法。包括视觉模拟评分法、口述分级评分法、问卷法、行为评定法等。
临床上多以间接法评定为主。常用的疼痛评定方法如下： （一）视觉模拟评分法
视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）也称为目测类比评分法，是在白纸上划一条长10cm的线段，线段左端表示无痛（0），右端表示极痛（10）。目测后让患者根据自已所感受的疼痛程度，在线段上用手指出疼痛位置。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的强度（图8-1）。一般重复两次，取两次的平
均值。VAS是用来测定疼痛的幅度或强度，此法简单、快速、精确、易操作，具有较高的信度和效度，在临床上广泛应用于评价治疗的效果。缺点是不能做患者之间的比较，而只能对患者治疗前后做评价。
应用视觉模拟评分法的关键是医生或检查人员在使用前需要对受检者进行详细的解释工作，让患者理解该方法的操作以及此法测痛与真正疼痛的关系，然后让患者在直线上相应的部位标出自已疼痛的强度。对那些理解能力差的人士会有困难。
VAS 无痛 | ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ | 极痛
0 10
图8-1 0～10数字疼痛强度量表
（二）口述分级评分法
口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）是另一种评价疼痛强度和变化的方法。特点是列举一系列从轻到重依次排列的关于疼痛的描述性词语，让患者从中选择最适合于形容自身疼痛程度的词语。VRS是由简单的形容疼痛的字词组成，所以能迅速被医生和患者双方所接受。
口述分级评分法包括4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分，这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（表8-1）。最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每增加1级即增加1分，因此每个描述疼痛的形容词都有相应的评分，以便定量分析疼痛。这样，患者的总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平有关的形容词所代表的数字。
此方法简单，适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标。由于缺乏精确性、灵敏度，不适于科学研究。
表8-1 口述分级评分法
4级评定法 1无痛 2轻度痛
5级评定法 1无痛 2轻度痛
6级评定法 1无痛 2轻度痛
12级评定法 1不引人注意的痛 2刚刚注意到的疼痛
15级评定法 1无痛
2极弱的痛
3中度痛 4严重痛
3中度痛 4严重痛 5剧烈痛
3中度痛 4严重痛 5剧烈痛 6难以忍受的痛
3很弱的痛 4弱痛 5轻度痛 6中度痛 7强痛 8剧烈痛 9很强烈的痛 10严重痛 11极剧烈痛 12难以忍受的痛
3刚刚注意到的疼痛 4很弱的痛 5弱痛 6轻度痛 7中度痛 8不适性痛 9强痛 10剧烈痛 11很强烈的痛 12极剧烈的痛 13很剧烈的痛 14不可忍受的痛 15难以忍受的痛
（三）McGill疼痛问卷和简化McGill疼痛问卷
McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）是由Melzack和Torgerson在1971年提出，该问卷除患者一般情况外，共列出78个描述疼痛性质的形容词，分为4类20组，每组2～6个词。1～10组为感觉（sensory）类，即对身体疼痛的感觉；11～15组为情感（affective）类，即是主观的感觉；16组为评价（evaluation）类，即对疼痛的程度的评价；17～20组为其他相关类，即对多方面因素进行的评定。此外还设有疼痛与时间的关系、影响因素、痛对生活的影响等栏目。目前多数学者认为，此方法敏感性强，结果可靠，不仅能顾及疼痛体验的多个方面，而且对疼痛的治疗效果和不同诊断亦十分灵敏，是目前英语国家最为广泛应用的测痛工具，多应用于科研。
但由于McGill疼痛问卷（MPQ）过于繁琐、费时，临床上应用不便，1987年Melzack在此基础上提出简化McGill疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ），称为简式MPQ。由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及视觉模拟评分法（VAS）和现时疼痛强度（PPI）三部分组成。简化的McGill疼痛问卷内容如下（表8-2）：
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