2014年医疗机构校验现场审查和医疗质量巡查评分细则 编号 1 2 3 4 5 6 项目 人员配备 业务用房 设备配置 科室设置 工作制度 挂牌上岗 内容要求 人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》 分值 2分 考核方法 医院提供人员花名册，按标准计算。 评分标准 不符合要求扣1分；床护比达到1:0.4，不符合要求扣1分 业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理 2分 设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》 科室设置符合《医疗机构执业许可证》登记内容。 医疗机构医疗机构工作制度、人员岗位责任制齐全 医护人员衣帽整洁，挂牌上岗 2分 2分 2分 4分 医院提供房产面积证明或租建筑面积不合要求扣1分，诊疗功能分区、流程赁合同，现场审查流程布局。 不合理扣1分。 医院提供设备清单。 现场查看科室并与许可证对照。 医院提供各项制度、职责的书面材料。 现场查看。 设备配备不合要求,每缺1件扣1分；急救设备、药品配备不齐现场审查不合格。 科室设置与许可登记不相符的，每少一处扣1分；擅自增设科室全扣。 工作制度、岗位职责不健全，一处扣0.5分。 人员衣帽不整洁，未挂牌上岗一人扣1分。 医疗机构执业许可证分未上墙公示扣3分；执业人员信息未进行公示扣3分。 许可登记事项有变化，未及时申请变更登记扣1分。 随机抽查出院病历未及时归档一份扣1分，因管理混乱、保管不善出现缺损或遗失病历扣2分。处方未按相应时限要求保管扣2分。 检查培训及考核资料，有一项缺少扣2分。 7 信息公示 医疗机构执业许可、执业人员信息公示 6分 现场查看。 8 变更登记 医疗机构执业许可登记事项变化及时变更 2分 现场查看并与许可证对照。 9 病历管理 病历和处方管理规范 6分 检查病案室病案管理情况。 10 三基培训 扎实开展“三基”培训和考核，每半年至少1次 4分 医院提供培训考核资料。
11 12 废物处置 法规培训 医疗废弃物处置规范 卫生法规培训每半年至少1次 4分 2分 医院提供资料并现场查看。 医院提供培训考核资料。 未签订医疗废物集中处置协议扣1分；医疗废物管理一处不符合规定扣1分。 检查医院培训计划和培训记录，缺一项扣1分。 检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分，无人员配备的诊疗科目未及时注销扣1分；聘用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一人扣2分；印章、牌匾、科室挂牌、医疗文书等使用的名称与核准登记的名称不相符的有一项不符扣0.5分。 未经卫生行政部门批准发布医疗广告的扣完；擅自篡改广告内容或有禁止宣传内容的每项扣1分。 未经卫生行政部门核准，擅自开展义诊活动的一次扣2分。 每一诊疗科目少一名执业医师扣1分。 未注册上岗一人扣2分；执业范围及执业地点与执业证书不符，一人扣1分，挂名注册一人扣2分。 无上岗证1人次扣1分。 试用期人员无专人带教上岗每人扣1分，执业助理医师单独执业一人次扣1分。 13 规范执业 按照卫生行政部门核准的诊疗科目、地点、床位等项目开展诊疗活动，诊室名称规范 4分 现场查看并与许可证对照。 14 广告发布 按规定发布医疗广告 2分 现场查看、日常检查和社会投诉查实。 现场查看、日常检查和社会投诉查实。 医院提供人员名册。 医院提供医务人员资格证书复印件，登录卫计委管理系统核查。 医院提供人员资格上岗证。 现场检查。 15 16 义诊备案 人员管理 开展义诊活动应经卫生行政部门核准 根据核准诊疗科目配备相应资格的卫技人员，每一诊疗科目至少有3名医师，其中一名主治医师以上资格人员 医务人员注册上岗，且执业范围及执业地点与执业证书相符，不挂名注册 特殊岗位如：X线诊断、B超诊断、消毒供应、内窥镜、母婴保健技术等上岗人员须经岗位培训并获得上岗证 试用期卫技人员应指定专人（师以上卫技人员）一对一带教，助理医师应在执业医师指导下执业 严格落实医疗质量管理各项核心制度 4分 2分 17 执业注册 6分 18 19 20 岗位资质 助理带教 制度落实 2分 2分 6分 随机提问医务处、科室主任、核心制度缺一项扣1分，抽查重要岗位核心制度临床医护人员，不少于3名。 执行情况，一项做不到扣0.5分。
21 诊疗规范 有健全的诊疗、护理常规和操作规程，并认真组织实施；因病施治，做到合理检查、合理用药，严禁使用“三无”4分 及假冒、伪劣药品与器械 现场检查。 诊疗常规、操作规程不健全扣1分，一人未掌握扣0.5分；无合理诊疗措施一项扣1分；抽查病历，有不合理用药等问题，一处扣0.5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣1分。 抽查病历、处方，书写一处不符合要求扣0.5分。如出现丙级病历全扣。 医务人员手卫生培训率100%，一人未参加培训扣0.5分，手卫生设施不齐全扣2分，现场随机抽取3名医务人员进行六步洗手法考核，一人不合格扣0.5分。 无专人负责传染病疫情报告扣1分；发现一例未按法定程序、时间报告扣 0.5分，无报告卡、登记薄各扣0.5分。 无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分；安全教育缺一项扣0.5分；对要害部门责任制度不到位的一处扣1分。 服务标识不全一处扣1分；环境不合要求，一处扣1分。 医患沟通制度不健全扣1分，无投诉受理记录本扣1分，投诉记录不齐全一处扣0.5分；医疗纠纷处理无制度或有制度不执行扣1分；处理不当一起扣1分；无整改措施扣1分。 出现骗保、套保或挂床，发现一例扣0.5分。 一人不合格扣1分。 22 文书书写 病历、处方书写规范，无丙级病历 4分 随机抽查医疗文书若干份。 23 院感控制 加强手卫生管理，提高医务人员手卫生依从性。 4分 现场检查。 24 疫情报告 按规定做好传染病疫情登记和报告工作 开展全员医疗安全教育，做好建筑、消防、设备、设施及危险和要害部门的安全管理工作 2分 现场查看并请疾控部门出具书面评定报表。 医院提供培训资料并现场检查。 现场检查。 随机抽查医疗文书资料和投诉记录。 现场查看并请医保、农合部门出具书面评定报告。 随机抽取3名医生和护士考核“三基”掌握情况。 25 安全管理 2分 26 服务环境 提供适宜的服务设施。美化服务环境，做到清洁、舒适、2分 温馨 畅通医患沟通渠道，完善投诉处理机制 2分 27 投诉处理 28 29 医保政策 三基测试 严格执行国家各项医疗保障有关政策 三基培训提升医务人员素质，三基考核人人达标 2分 6分 30
法规测试 通过法规培训，提升医院管理水平，做到依法执业 6分 现场抽取3名医院管理人员进行考核，了解其相关法律、一人不合格扣2分。 法规的知晓程度。
2014年医疗机构校验现场审查和医疗质量巡查评分细则
