2021最新CEAP分级系统对临床实践的指导价值（全文）
慢性静脉疾病（CVD）作为血管外科常见病及多发病，其临床表现多样且复杂，症状包括下肢沉重感、酸胀疼痛、皮肤瘙痒等，体征以静脉曲张、水肿、皮肤组织改变（包括色素沉着、湿疹、脂质硬化）甚至静脉性溃疡为主。在临床实践中，CVD的诊断标准较为宽泛，诊断程序也欠缺规范，治疗不规范、复发率较高的问题逐渐显现。由于CVD患者随着疾病的进展情况，很难应用单一的治疗方式进行治疗，如何针对不同的患者选择合适的治疗方式（个体化治疗）成为了一大临床难题。
CEAP分级（Clinical－Etiology－Anatomy－Pathophysiology，临床－病因－解剖－病理生理分级）作为国际通用标准，能更精确地来描述CVD患者的严重程度1。该分级系统1993年在美国静脉论坛（American Venus Forum）首次提出，于1996年引入临床，2004年进行首次修订，2020年在Fedor Lurie等教授牵头下再次进行了批判性分析及修订建议，全文发表在2020年J Vasc Surg: Venous and Lym Dis杂志第3期。2020版CEAP分级系统与2004版标准对比如下：
2020年CEAP分级系统更新的主要内容为2：（1）临床类别增加下标s－有症状/a－无症状，C2/C6增加下标r，强调了复发性因素在指导临床诊疗中的重要性。（2）将足踝区环状静脉曲张这一亚类增添为C4c
类，必须包括：蓝色及红色毛细血管扩张、瘀斑和静脉帽全部四个要素。大多专家认为该分类是进展性静脉疾病的早期表现，应该列为最高类别。（3）继发性病因（Es）细化为静脉腔内及腔外继发因素。（4）补充了未明确病因、未明确解剖来源及未发现病理生理改变分别为En、An及Pn。（5）解剖分类的各节段用常用英文缩写代替数字编号。
那么，2020最新版的CEAP分类系统对于临床实践又有怎样的指导价值呢？
一．进一步规范CVD患者的诊断流程
CVD的诊断方式多种多样，包括询问病史、三大静脉试验（大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通支瓣膜功能试验）、体积描积、血管超声、CTV/MRV及静脉造影等3。虽然方式多样，但对CVD的诊断并无完整程序。而CEAP分级从临床表现、病因、解剖及病理生理四个层面规范化CVD患者的诊疗程序，从询问病史及临床表现的角度可将患者按照“C”分类，并且可提供病因线索，此外进一步的血管超声能够对静脉逆流或阻塞作初步筛选，CTV/MRV能够为深静脉的静脉功能不全及其受累节段做出诊断，对于上述检查不能确定CEAP分类的，可选择静脉造影从静脉通畅性、静脉及其瓣膜结构与功能、病变范围做出诊断。此外，按照CEAP分类标准以符号对CVD进行描述，能够极大提高临床决策者们对于CVD患者的个体化评估，提高对于CVD进程认知的准确性。
例如，诊断为C2,3,4aEsiAspdPrGsva,Gsvb,Fv,POPV表示该患者是以下肢静脉曲张、水肿兼有色素沉着/湿疹为主要表现，病因为腔内继发性，患者的浅静脉、深静脉及交通静脉均有累积，且患者膝上下大隐静脉，股静脉及腘静脉均有逆流。解剖节段直接英文代替数字有利于CEAP系统能更广泛地精确推广。
二．进一步指导CVD患者的规范化治疗
由于静脉系统的特殊性，CVD患者常累积浅静脉、深静脉及交通静脉多个静脉系统，使得依靠单一方法治疗CVD很难取得令人满意的效果4。目前的治疗方式主要以生活方式改变、肢体加压、药物治疗、硬化剂、腔内治疗及手术治疗为主。治疗方式的多样化使得临床决策常常陷入治疗不当或过度治疗两难境界。而CEAP的不断更新修订，统一的诊断分类标准让CVD患者的治疗迈入了“个体化、精准化”这一领域。最新版本将足踝区环状静脉曲张定义为C4c，表明该表现与发生重度静脉溃疡密切相关，随着临床证据的不断完善，针对于不同分类的治疗措施将具有更高的循证推荐级别。
Carman等研究表明“C”类分级增加，肢体加压的压力大小亦可随之增加5。而目前的国内专家共识对于C0－C2级的CVD患者6，建议以加压治疗及药物治疗为主。而国外的专家共识则将保守治疗的范围扩大到了
C3级7。最新版继发性病因中对静脉内及静脉外因素单独列出也是顺应最新治疗方式发展的要求，因为两者治疗方法的差异会导致结果大相径庭。
CEAP更新分级系统并不是颠覆性的重新撰写而是基于保存原版的通用性、循证性、规范性和实用性特点的一次优化，CVD的诊断模式更加标准和细化。临床决策者们能够在科学研究和临床实践中都能遵循统一分类分级标准，同时必须吸收的科学的最新临床数据和共识、指南建议，最终目的是使之成为国际最权威和最普遍的CVD诊断体系。
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