难治性心力衰竭治疗及护理现状
袁 红＊
【期刊名称】内蒙古中医药 【年(卷),期】2014(033)004 【总页数】2
【关键词】难治性心力衰竭；治疗；姑息护理
心力衰竭是各种器质性心脏病晚期的共同表现，也是心血管病死亡的常见原因。难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭。应用一般心力衰竭的治疗，包括卧床休息、洋地黄、利尿剂而无明显疗效者，表现为严重左、右心衰竭，心率增快，尤以房颤的心室率难以减慢为特征，高度水肿、尿少、紫绀、脉压小，常在洋地黄用量未达到治疗量时即出现中毒症状，是临床ICU常见疾病。其患者预后差，治疗不仅仅纠正血流动力学障碍和缓解症状，更可提高病人的生活质量。现对近年来难治性心力衰竭病人的治疗、护理进展综述如下：
1 难治性心力衰竭的治疗
1.1 常用药物治疗：临床试验和实践以改善心衰症状的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、地高辛、β受体阻滞剂、硝酸酯类和螺内酯。能改善预后的药物为ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯。
1.2 药物治疗新进展：目前cAMP依赖性的正性肌力药物如多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂在心力衰竭（HF）中的应用受到质疑。有争议或不主张用于HF的药物包括消心痛、肼苯哒嗪、钙通道阻滞剂。目前国内外治疗心力衰竭的建议或指南都推荐下述药物作为治疗支柱，包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄药物。血管加压素（AVP）、脑钠肽、Ca2＋通道增敏剂和内皮素受体拮
抗剂是具有良好前景的HF治疗药物，大规模试验已证明“生物学治疗”可部分逆转心肌重塑。“生物学治疗”的多联疗法将是未来HF的治疗方向［1］。⑴AVP：AVP是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑―垂体束到达神经垂体后释放出来，其作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。研究表明，心力衰竭患者AVP水平较健康人群显著升高，升高的AVP通过激活血管加压素V1A和V2受体促进血管收缩和水钠潴留。研究表明，阻断这两种受体中的一种或全部均可改善实验犬心肌损伤后的血流动力学状态，并减轻左室重塑［2］。另一项经静脉给予考尼伐坦的临床研究表明，给药后4-5h即产生明显的利水作用，患者的肺毛细血管楔入压降低，血流动力学状态改善。此类药物对于改善心衰患者中长期预后的效果如何，还需进一步临床试验。⑵脑钠素：脑钠素（BNP）是由心室肌细胞合成并分泌的21氨基酸肽激素，在心功能不全如心衰时释放入血循环。奈西立肽是一种运用重组DNA技术人工合成的BNP。奈西立肽的作用与内源性BNP相似，在体内与血管平滑肌及内皮细胞的鸟苷酸环化酶受体结合，激活细胞内第二信使cGMP，结果使平滑肌松弛，动脉和静脉扩张。试验表明，对于急性心衰患者，静脉给予奈西立肽的效果等同于或略强于硝酸甘油，可促进中心充盈压平稳下降，与袢利尿剂合用时可产生协同利尿作用。试验表明奈西立肽不同于多巴酚丁胺，不具有致心律失常作用，提示其临床使用的安全性［3］。⑶内皮素：新型水溶性内皮素双受体ETA／ETB拮抗剂替唑生坦。临床有研究发现，静滴替唑生坦后心衰患者的心脏指数、肺毛细血管楔压和心脏舒张及收缩功能显著改善，且在突然停药后未出现病情反跳，提示替唑生坦的良好疗效及安全性。⑷正性肌力药物：临床常用的米力农、氨
力农等正性肌力药物尽管可在短期内改善患者的充血症状，但几项大规模的临床试验均表明其无助于改善心衰患者的预后。左西孟多是一种新型钙离子增敏剂，体内实验表明左西孟多与传统正性肌力药物不同，它不改变正常及缺血后心脏的ATP产生与消耗的平衡状态。试验表明，与多巴酚丁胺相比，左西孟多可降低患者心衰恶化的可能性及死亡率［7］。研究结果提示左西孟多可改善心衰患者的中期预后［4］。
1.3 难治性心力衰竭的非药物治疗：包括心脏移植、机械辅助装置、体外膜肺（ECMO）等，其中心脏移植最成熟，疗效最肯定。
2 难治性心力衰竭病人的姑息护理
2.1 姑息护理的概念及意义：“姑息护理”是由RNC护理专家组（即姑息护理小组）于1989年正式采用的［5］。1990年 WHO提出：姑息护理是对那些无法治愈的疾病病人提供积极的、功能整体性的护理服务。主要通过有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神问题，达到姑息护理的目标，即最大可能地提高病人及其家属的生活质量［6］。而姑息护理认为：死亡是一个正常的过程，而不是医疗护理的失败［8］。对无法治愈的患者，提高生存质量比不惜一切代价延长生命更为重要。有文献指出，姑息护理能有效减轻疼痛，控制不适症状，提高患者生活质量，使其尊严地、平静地接受死亡，其作用和意义是其它护理方式无法替代的。
2.2 难治性心力衰竭病人姑息护理的基本内容：症状控制、患者支持、家属支持。⑴症状控制：姑息护理不是消极的等待死亡，而是要应用循证医学和循证护理学，减轻或消除患者的不适症状［9］。头痛、呼吸困难和精神紊乱是心力衰竭病人最常见的三个症状，为了减轻症状，延缓病情发展进程，改善生活质
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