神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断 神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管 分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围神经主管传递神经冲动。

神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、 诊断、治疗、预后的一门学科。 神经系统损害的主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。 神经系统疾病诊断有三个步骤： 详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。 定位诊断：（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定 病变发生的解剖部位。 （总论症状学的主要内容。 ） 定性诊断：（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综 合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断） 。（各论各个疾病单元中学习的内容。 ） 辅助检查：影像学有 CT、MR、SPECT、PET、DSA 等；电生理有 EEG、EMG、EP 等；脑脊液检查。 感觉系统 一．感觉分类

㈠ 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 ㈡ 一般感觉

1．浅感觉 —— 痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉 —— 运动觉、位置觉、震动觉等。

3．皮层觉 （复合觉 ）—— 实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二.感觉的解剖生理 1. 感觉的传导径路：

一般感觉的传导径路有两条：①

痛温觉传导路，② 深感觉传导路。

它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元： 第二神经元：

均在 后根神经节 （发出纤维交叉到对侧）

⑴ 痛觉、温度觉：后角细胞 ⑵ 深感觉： ⑶触觉： 第三神经元：

薄束核、楔束核 一般性同⑴，识别性同⑵ 均在 丘脑外侧核。

感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）

2. 节段性感觉支配：

（头颈）耳顶联线后 C2、颈部C3、肩部C4; （上肢）桡侧 C5-7、尺侧 C8-T2 ；

（躯干）胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1 ； （下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。

3. 周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。

4. 髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。 三．感觉障碍的性质、表现

㈠ 破坏性症状：

1. 感觉缺失： 对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失： 各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍： 同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2. 感觉减退（刺激阈升高） ：

㈡ 刺激性症状：

1. 感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。

2. 感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。 3. 感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。 4. 疼痛：局部、放射、牵涉性等。

四．感觉障碍类型

㈠ 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 （多发性神经炎）

㈡ 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 （单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）

㈢ 后根型： 节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛） 。 （颈椎病致 C5-6 神经根损害） ㈣ 脊髓型：

1. 脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。 （脊髓炎、压迫症）

2. 脊髓半切综合征（ Brown-Sequard Syndrome ）： 同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪） ，对侧痛温觉障碍。 （髓外肿瘤、脊髓外

伤）

㈤ 脑干型：（脑血管病、肿瘤、炎症）

. 延髓 （一侧 ）病损时：交叉性感觉 （痛温觉 ） 障碍（同侧面部、对侧躯体） 。 2. 中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

㈥ 丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 （ CVD ）

㈦ 内囊型： “三偏 ”。 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 （CVD ） ㈧ 皮质型： 对侧单肢感觉障碍。 （CVD ）

1. 刺激性：感觉型癫痫发作。 2. 破坏性：感觉减退、缺失。

运动系统 神经病学所讲的 “运动 ”，指的是骨骼肌的运动。 神经运动系统是由四个部分组成 : ①

下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；

④小脑系统。

随意运动系统

一. 解剖生理（随意运动神经通路） 由上、下（两级）运动神经元组成。

① 运动中枢 中央前回。躯体皮质定位顺序。

② 上运动神经元（锥体束） 从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系） 。 锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。 ③ 下运动神经元

脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。 运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！ 二. 临床表现

肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

肌力的减弱或消失，称为： “瘫痪 ”。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫 痪。

1. 肌力分级（6级计分法）

0度完全瘫痪；

I度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动; H度只能平移运动；

山度 能作抬高运动，不能对抗外力；

W度 能抵抗阻力运动； V度正常肌力。 2?瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪 肌张力 腱反射 病理反射 增高 增强 有 无 周围性瘫痪 减低 减弱或消失 无 明显 肌萎缩 3. 瘫痪的形式

⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。 三?瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型） ㈠中枢性瘫痪

1. 皮质型：⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：（单瘫”

2. 内囊型：（三偏”）：对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3. 脑干型（交叉瘫”）：同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑： Weber综合征

（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

⑵桥脑：Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4. 脊髓型：（截瘫”四肢瘫”）：

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪，常伴传导束型感觉障碍。 ⑴高颈段（C1-4 ）:四肢中枢性瘫

⑵颈膨大（C5-T1）:上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫 ⑶胸 段仃2-12）:下肢中枢性瘫 ⑷腰膨大（L1-S2）:下肢周围性瘫 ▲脊髓半切征（Brown-Sequard综合征） 同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。 ㈡.周围性瘫痪

5. 前角型：节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。 6. 前根型：节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。 7. 末梢型：四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。 锥体外系统

㈠.解剖生理

锥体外系统（纹状体）的主要功能：①调节身体的姿势；②维持（动作时）一定的肌张力；③负担半自 动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等） ㈡』临床表现 锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。

1.

旧纹状体病变（又称：肌张力增高-运动减少综合征）

病变部位：黑质、苍白球。

表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样）

，运动减少，静止性震颤。

2. 新纹状体病变（又称：肌张力降低－运动增多综合征） 病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动） 。

小脑系统

㈠. 解剖生理 小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。

（小脑半球与肢体是同侧支配关系）

㈡. 临床表现 小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

1. 小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。 （多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）

2. 小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤） ，上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌 回跳现象阳性。 （见于小脑

肿瘤、星形胶质细胞瘤等）

反射 反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。

反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括5个部分，即： ① 感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。

因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、 和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查， 可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。

㈠深反射（腱反射、肌牵张反射）： 指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱

反射、肌牵张反射。

1.肱二头肌反射 2.肱三头肌反射 3.桡骨膜反射 4.膝反射

（颈 （颈 （颈

5-6) 6-7) 5-8)

（腰 2-4)