八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进
评审标准 评价要点 4.8.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。设置符合医院感染管理规范要求。 4.8.1.1 新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。 【C】 1.新生儿重症监护室（NICU）床位不低于产科床位数的30%。 2.每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。 3.NICU每个床位配备多功能呼吸机、中心监护、吊臂、输液泵、多功能暖箱、复苏设备等基本配套设施。 4.NICU床位数有省级卫生行政部门批准文件。 【B】符合“C”，并 平均住院日≤10天。 【A】符合“B”，并 1.病床周转次数≥19次/年。 2.每年度根据需求对NICU床位数进行评估，重新核定床位数。 4.8.1.2 新生儿重症监护室有感染管理的相关规章制度，并加以落实。 【C】 1.科室应有专人负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制。 2.科室医院感染管理人员由指定的主治医师和主管护士组成，职责明确。 3.有科室院感控制管理小组，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。 4.科室院感管理人员定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录。 5.医护人员严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 6.建立科室抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 7.接受抗生素治疗患者，临床微生物样本送检率达到60%以上。 8.有抗菌药物临床应用与细菌耐药监测体系。 【B】符合“C”，并 1.科室人员能熟知各项院内感染规章制度并遵照执行。 2.院内感染率低于2%。 【A】符合“B”，并 1.有记录证实科室定期对院内感染问题与缺陷有持续改进的事实。 2.贯彻与执行各项文件要求，无医院感染事件发生。 4.8.1.3 新生儿重症监护室设置符合卫生部《医院感染规范》要求。 【C】 1.病室入口处应设置洗手设施和更衣室。 2.布局合理，分感染区与非感染区，感染区应符合院内感染控制要求。 3.病区内应设非接触式水洗手设施，有消毒液涂抹手消毒，每天进行空气消毒。 24.感染区每床使用面积不少于9.5m。 5.工作人员通道与探视人员通道分开。 6.有专门的污物通道。 【B】符合“C”，并 配备净化工作台和空气净化装置。 【A】符合“B”，并 在申请评审前已执行一年以上。 4.8.2根据新生儿重症监护室规模与工作量配设经过儿科及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格的医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。 4.8.2.1 根据新生儿重症监护室配置规模与工作量规模进行医护人员合理配备。 【C】 1.NICU医护人员与床位数比例应满足需求，护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1。 2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任科室负责人。 3.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 4.NICU医生应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。 5.NICU中护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历。 6.有住院医师专科培训基地，并开展住院医师规范化培训。 【B】符合“C”，并 医师梯队合理、技术职称比例应满足三级查房要求。 【A】符合“B”，并 1.护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求。 2.医院配比达到卫生行政部门规定的要求，科内人员均经过专科培训。 4.8.2.2 有医护人员儿科及重症医学相关专业理论和技术培训计划及考核记录。 【C】 1.NICU医护人员全部经过相关儿科及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格。 2.医院有儿科及重症医学教育与培训的教材与师资。 3.有每位医护人员有考核记录。 4.2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥70%。 【B】符合“C”，并 1.2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥80%。 2.每年均定期考核，对考核不合格有再培训的记录。 【A】符合“B”，并 2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证达到100%。 4.8.3新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住新生儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.3.1 新生儿重症监护室的患儿入住、出科符合指征。实行病情“危重程度评【C】 1.有新生儿入住、出科指征。 2.实行患儿病情“危重程度评估”，有方法有标准。 3.患儿病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患儿＞估”。（★） 50%。 （注：建议采用“新生儿危重病例评分法（草案）”，70～90分为危重；＜70为极危重；或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比重） 【B】符合“C”，并 1.病情评估，符合危重的患儿＞60%。 2.死亡率低于2%。 3.并发症发生率低于10%。 4.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。 【A】符合“B”，并 1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患儿病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。 2.符合危重评分标准的危重患儿＞80。 4.8.4各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，确保功能状态。 4.8.4.1 【C】 各类急救设备、药品及物1.NICU应有专门区域放置急救设备、急救药品和物品，且区域有明显标示。 品齐全备用，位置明确。 2.急救设备、药品及物品标识清楚。 3.NICU病房应当配备喉镜、复苏装置、空气-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析、床边X光摄片、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。 4.新生儿急救药品和物品配置齐全。 5.有急救设备、药品和物品的清单和基数。 【B】符合“C”，并 具备危重新生儿转运暖箱，有院内和院外转运能力。 【A】符合“B”，并 有对急救设备、药品及物品数量和位置进行检查的记录，并制定持续改进措施。 4.8.4.2 设专人检查、维修与保养急救设备，确保功能状态。 【C】 1.每台急救仪器均有保养登记本，设专人每天对各种急救仪器设备进行检查，并填写登记本。 2.医院有专人维修和保养新生儿重症监护室的急救设备并在维护保养登记本上签名。 3.急救设备功能良好率100%。 【B】符合“C”，并 有各类仪器设备的维护保养制度和执行情况记录。 【A】符合“B”，并 定期对仪器设备发生故障原因进行分析，并制定持续改进措施。 4.8.5有参加产科会诊和外请会诊的工作制度和流程。 4.8.5.1 有参加产科会诊工作制【C】 1.对产科会诊有明确规定：
新生儿重症监护室质量管理及持续改进
