组 长： 副组长： 成 员：
领导小组下设办公室在医务科，由同志任办公室主任,任秘书，负责单病种质量管理与控制的日常工作。
各病区成立单病种质量管理控制工作小组，科主任为组长，本病区医疗、护理和相关人员任成员，另外设个案管理员负责单病种质量管理与控制的日常工作。
工作职责
领导小组职责：按照原卫生部办公厅关于印发第一批、第二批、第三批单病种质控指标的通知要求，确定本院实施的病种或手术；确定各有关部门的工作任务；确定各部门的沟通与协调方式与政策；参与实施管理与评价；组织人员培训；提供推进与实施需要的帮助；定期召开讨论会，解决实施过程中的困难。
工作小组职责：对科室单病种质控工作进行管理、计划、检查、评估、持续改进并记录；单病种网报工作及控评；定期向院领导小组提出工作建设，发现工作中存在的问题提出整改建议；参与各科室间工作协调。
医师工作职责：确认病人是否进入单病种质控管理，并在医嘱中注明；病种网报系统中治疗项目的确定、计划和执行；按照原卫生部公布的病种质控评价指标、流程，加强质量管理与控制，并把此项工作作为科室的重点工作之一；进行病人的康复进度评
- 6 -
估，是否合乎管理路径的预期进度；进行相关病例信息报送工作。
护士的职责：送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与医生讨论并加以处理。
- 7 -
单病种质量控制指标
一、急性心肌梗死 序号 指标 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证1 2 者应给予氯吡格雷） 实施左心室功能评价 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌3 30分钟内实施溶栓治疗 3.1 梗死） 到院3.2 到院90分钟内实施PCI治疗 3.3 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（无禁4 忌证者） 有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受5 体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β6 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者） 7 血脂评价与管理 8 为患者提供急性心肌梗死的健康教育 9 患者平均住院天数与平均住院费用 10 患者对服务满意度评价结果 二、急性心力衰竭 序号 指标 实施左心室功能评价 1 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁2 忌证） 3 到达医院后即刻使用ACEI或ARB 4 到达医院后使用β受体阻滞剂（无禁忌证） 5 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证） 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾6 剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（无禁忌证者） 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI7 或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体 阻滞剂（无禁忌证者）
- 8 -
8 9 10 11
非药物治疗临床应用符合适应证 为患者提供心力衰竭的健康教育 患者平均住院天数与平均住院费用 患者对服务满意度评价结果 三、社区获得性肺炎--住院、成人 序号 指标 符合住院治疗标准，实施病情严重程度评1 2 估 氧合评估 3 病原学诊断 3.1 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培3.2 养 住院24小时以内，采集血、痰培养 4 入院4小时内接受抗菌药物治疗 5 起始抗菌药物选择 5.1 重症患者起始抗菌药物选择 5.2 非重症患者起始抗菌药物选择 5.3 目标抗感染药物的治疗选择 6 初始治疗后评价与处理 6.1 病情评估时间 6.2 处理 7 抗菌药物疗程（用药天数） 8 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 9 患者平均住院天数与平均住院费用 10 患者对服务满意度评价结果 四、 脑梗死 序号 指标 1 接诊流程 1.1 按照脑卒中接诊流程 1.2 神经功能缺损评估
- 9 -
1.3 2 2.1 2.2 3 4 5 5.1 5.2 6 7 8 9 10 11 12 13
完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG） t-PA）或 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（应用尿激酶的评估 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估 应用静脉t-PA或尿激酶治疗 到院48小时内抗血小板治疗 吞咽困难评价 血脂评价与管理 评价时间 管理 住院1周内接受血管功能评价 预防深静脉血栓 康复评价与实施 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗 患者平均住院天数与平均住院费用 患者对服务满意度评价结果 五、髋、膝关节置换术 序号 指标 1 实施手术前的评估与术前准备 1.1 术前评估 1.2 术前准备 2 预防性抗菌药物选择与应用时机 2.1 药物选择 2.2 术前用药时间 2.3 术中追加原因 2.4 术后用药：同术前、术中用药 2.5 术后使用时间 3 预防手术后深静脉血栓形成 4 单侧手术输血量小于400ml
- 10 -
2016年单病种质量管理与控制工作实施方案
