4. 妊娠高血压疾病对母儿的影响。对母体的影响：重度妊娠高血压疾病患者可发生心力衰竭，肝、肾功能衰竭，肺水肿，DIC，胎盘早剥，产后大出血及HELLP综合征等并发症，其中妊娠高血压疾病并发的心力衰竭、脑出血是导致孕产妇死亡的主要原因。
对胎儿的影响：主要有早产、羊水过少、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息及死亡等
5. 妊娠高血压疾病常用的预测性诊断有哪些？
在妊娠中期常用一下4种预测方法：①平均动脉压：计算公式为（收缩压+舒张压×2）÷3。若≧85mmHg表明孕妇有发生妊娠高血压疾病的倾向；②翻身试验：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后。改仰卧5分钟再测血压，若后者舒张压较前者≧20mmHg,表明有发生妊娠高血压疾病的倾向；③血液流变学试验：血细胞比容≧0.35、全血粘度比值≧3.6、血浆粘度比值≧1.6，表明低血容量及血液粘度增高，有发生妊娠高血压疾病的倾向；④尿钙排泄量：测定尿钙/肌酐比值≦0.04，表明尿钙明显降低，有发生妊娠高血压疾病的倾向。 6. 妊娠高血压疾病的治疗原则及常用药物。
答：妊娠高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。
轻度妊娠高血压疾病：?休息及左侧卧位，保证充分睡眠，保持愉快心情。?饮食上无需限盐，普通饮食可。?定期产前检查，监测体重、血压、蛋白尿、水肿及胎儿宫内情况。?一般不需药物治疗，对精神欠佳，夜间睡眠差者可予地西泮治疗。
子痫前期：一旦确诊，住院治疗。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。?解痉：首选药物硫酸镁。?镇静：地西泮。?降压：首选肼曲嗪（有心衰者不宜使用），拉贝洛尔、硝苯地平、硝酸甘油等均可考虑使用。?适当扩容：扩容指征为血细胞比容≧0.35 全血粘度比值≧3.6 血浆粘度比值≧1.6 尿比重≧1.020。扩容前先解痉。根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、全血适用蔚贫血及低蛋白血症，低分子右旋糖酐，碳酸氢钠或平衡液可疏通微循环，减少血小板凝集，纠正酸中毒，防止DIC。?利尿：仅用于并发心衰、肺水肿、脑水肿、全身浮肿、肾功能不全的少尿无尿，可用呋塞米、甘露醇。?适时终止妊娠。?产后仍有子痫发作可能，如血压下降不满意，可予硫酸镁或冬眠合剂预防。
7. 妊娠高血压疾病终止妊娠的指征。 妊娠高血压疾病终止妊娠的指征：?子痫前期(重度)患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；?先兆子痫患者，孕周已超过36周；?子痫前期(重度)患者，孕周不足36周，胎盘功能减退，但估计胎儿已成熟者；?子痫前期(重度)患者，孕周不足36周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；?子痫控制后6～12小时可考虑终止妊娠。 六.病案分析
1. 李XX，30岁，已婚，干部，孕1产0，因停经9+月，头痛头昏1周于 2002年10月8日9Am入院。
末次月经2001年1月20日，停经40+天，尿HCG（+），当时血压90/60mmHg， 孕4+月感觉有胎动，随后腹部逐渐增大，定期行产前检查，2周前测BP130/90mm Hg，近1周感头痛眼花，下肢出现浮肿，遂来我院。 既往体健，月经15 4-5/28-30天。
体查：一般情况好，BP 160/95mmHg，P 80次/分，R 20次/分，双下肢浮肿 （+）。
产科情况：宫高32cm，腹围100cm，LOA，头先露，未入盆，LOA，胎心164次/分，无宫缩。
实验室检查：血R：Hb 100g/L，wbc 12.8×109/L，N 22%，L 28%，pt 147×109/L，尿R-蛋白（++），镜检（-）。 （1） 请提出诊断及诊断依据。
诊断及依据：?宫内妊娠37+2周 LOA 单活胎 未临产：患者平素月经规则，lmp2001.1.20，有明显停经史，停经40+天，尿HCG（+）， 孕4+月感觉有胎动，入院产前检查示宫高32cm，腹围100cm，LOA，头先露，未入盆，LOA，胎心164次/分，无宫缩。?子痫前期(重度)：患者基础血压90/65mmHg,近1周感头痛眼花，下肢出现浮肿，入院测血压 160/95mmHg，双下肢浮肿(+),查尿常规示尿R-蛋白（++）。?胎儿宫内窘迫？：胎心率164bpm
（2） 还需做哪些进一步检查。
进一步检查：胎心监护；B超看胎儿宫内情况、胎盘成熟度、脐动脉血流；眼底检查；24小时尿蛋白定量；肝肾功能；电解质；凝血全套
（3） 请提出处理方案。
处理：?休息：充足睡眠，左侧卧位,吸氧；
?镇静：适当选用地西泮等镇静药物消除孕妇的焦虑和精神紧张； ?解痉：首选硫酸镁；
?密切监测母胎状态:NST等
?治疗12-24小时后剖宫产终止妊娠 ?其他对证治疗.
答案：
四.选择题：
1.D.2.B.3.D.4.A.5.B.6.B.7.E.8.C.9.D.10.E.11.E.
第九部分 妊娠合并心脏病、肝炎 2 是非题
1妊娠合并肝炎的孕妇，产后不能哺乳，可以用雌激素退奶。 2.孕产妇心率>110次/分,R20次/分,即为早期心衰的表现。 二．填空题
1．孕妇患有心脏病最危险的时期为_______________、_______________及_ _______________。
2．心脏病孕产妇的主要死亡原因是_____________和_____________。 3．病毒的肝炎母婴传播的主要方式有：（1）__________________________； （2）__________________________；（3）__________________________。 4．对HbsAg或HbeAg阳性孕妇所分娩新生儿应用_________________获得 被动免疫及应用_________________获得主动免疫，以切断母婴传播途径 三．名词解释 1．ICP：
2．围生期心脏病： 四．选择题
1．乙肝传给婴儿的主要方式是：
A、粪——口传染 B、注射血浆制品 C、输血 D、母婴垂直传染 E、密切生活接触 2．妊娠合并风心病，早期心衰的可靠诊断依据：
A、肺底部持续湿罗音 B、心尖部闻及二级收缩期杂音 C、心界扩大 D、休息时心率>100次/分 E、踝部凹陷性水肿 3．妊娠期易发生肾盂肾炎的原因，下列哪项错误：
A、雌激素使泌尿系统平滑肌张力下降 B、妊娠中期以后可见肾盂呈轻度扩张
C、输尿管增粗，其蠕动减弱 D、右侧输尿管受右旋子宫压迫 E、妊娠期尿中葡萄糖含量增加，有利于细菌生长
4．妊娠晚期及分娩期合并急性病毒性肝炎，对产妇威胁最大的是：
A、易合并妊娠高血压疾病 B、易发展为重型肝炎，孕产妇死亡率高 C、易发生产后出血、DIC D、易发生宫缩乏力、产程延长 E、易发生早产、围产儿死亡率增加
5．妊娠合并病毒性肝炎，产褥期的处理原则，下述哪项是错误的： A、预防感染 B、以工具避孕为宜 C、产妇不宜哺乳 D、雌激素退乳 E、新生儿必须隔离
6．一位早孕合并心脏病的孕妇，决定继续妊娠的主要依据是： A．心脏病的种类 B.心功能分级 C.病变发生部位 D.妊娠反应轻重程度 E.年龄大小
7．妊娠合并心脏病,分娩及产褥期的处理最适宜的是: A.临产开始备血 B.宫口开全即手术助产分娩
C.子宫乏力性出血,肌注麦角新硷 D.产后24小时行输卵管结扎术 E.产后不宜哺乳,服雌激素退奶
8．乙肝合并妊娠,母婴传播传染性最大的是下列哪项: A.HBsAg B.HBeAg C.HBcIgG D.HBeAb E.HBsAb 9．女,25岁,孕32周,近3天感乏力\\食差,曾在当地治疗,昨日病情加重,伴呕吐,巩膜发黄,神志欠清而转入院,体查:血压130/80mmHg,化验:SGPT400u/L,胆红素170umol/L,尿蛋白(-).最可能的诊断是:
A.妊娠肝内胆汁淤积症 B.妊娠脂肪肝 C.妊娠高血压疾病肝损害 D.妊娠合并重症肝炎 E.药物性肝炎
10．女，28岁，孕2产1,孕4月出现全身皮肤瘙痒,巩膜及尿黄。第一次妊娠6个月有类似病史，孕8 个月胎死宫内，产后黄疸自行消失，查：SGPT147 u/L，胆红素68.4 umol/L,血压120/90 mmHg。根据病史及诊断依据最可能是： A．急性病毒性肝炎 B.妊娠肝内胆汁淤积症 C.妊娠高血压疾病肝损害 D. 药物性肝炎 E.以上都不是 五．问答题
1．试述妊娠对病毒性肝炎的影响。 2．简述妊娠、分娩对心脏病的影响。 3．妊娠合并重症肝炎的诊断要点。 答案
一.是非题
1.错 2.错 二.填空题
1.妊娠32～34周 分娩期 产后3天内 2.心力衰竭 严重感染
3.子宫内经胎盘传播 分娩时经软产道接触母血及羊水传播 产后接触母亲唾液或母乳传播
4.乙型肝炎免疫球蛋白 乙型肝炎疫苗 三.名词解释
6. 即妊娠期肝内胆汁淤积症，是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。有明显的地域和种族差异，以智利和瑞典的发病率最高。血清胆酸升高是其特异性实验室证据。 7. 是指发生于妊娠最后3个月至产后6个月内的心肌疾病，特征为无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。病理改变主要是心内膜增厚，常有附壁血栓形成。临床主要表现为呼吸困难、 心悸、 咳嗽、 咯血、 端坐呼吸 、胸痛、 肝肿大 、浮肿等心力衰竭症状。有部分出现相应器官栓塞症状。 四.选择题
1.D 2.A 3.A 4. C 5.D 6.B 7.B 8.B 9.D 10.B
五.问答题
1、多数学者认为，妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性。而妊娠的某些生理变化确可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重，某些妊娠并发症病毒性肝炎病情复杂化，增加诊断和治疗的难度。例如：①妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低；②妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；③妊娠期生肾上腺皮质、 卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；④胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；⑤分娩时体力消耗 缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；⑥并发妊娠高血压疾病性肝损害 妊娠期肝内胆汁淤
2、(1)妊娠期 血容量增加，心输出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。血容量增加始于妊娠第6周，至32～34周达高峰，较妊娠前增加30％～45％，从而引起心率加快及心排出量增加。妊娠早期是以心输出量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。至分娩前1～2个月，心率平均每分钟约增加10次，使心脏负担加重。此外，妊娠期子宫增大、膈肌上升使心脏向左上移位，出入心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。（2）分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压升高，幅度为5-10mmHg。每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时加负压，使内脏血压涌向心脏。先天性心脏病患者原有血液至左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液至右向左分流，出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进入全身循环。同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。（3）产褥期 产后三天内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复使一部分血液进入体循环以外，孕期组织内潴留的液体也开
始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。总上可见，妊娠期32-34周、分娩期及产后三天内，均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期，临床上应给予密切监护。 13. （1）有助于妊娠合并重症肝炎诊断的临床表现有：①消化道症状严重，表现为食欲极度退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。②黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171umol/L(10mg/dl)。③出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比例倒。④凝血功能障碍，全身出血倾向。⑤迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、 嗜睡、 昏迷。⑥肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。 第十部分 异常分娩 一．是非题
1．臀位第一产程宫口开大4-5cm后，应用无菌巾以手掌一直堵阴道口。
2．随着宫缩不断加强，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔，胎体折叠弯曲，胎颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性或称忽略性肩先露。
3．前不均倾是指胎头矢状缝位于骨盆横径上，并靠近耻骨联合后方。 二．填空题 1、异常分娩包括_________________、_________________和_________________。 2、子宫收缩力异常临床上分为_________________和_________________两类，每类又分为
_________________和_________________。
3、子宫收缩乏力导致7种产程异常，分别是_________________、_________________、
_________________、_________________、_________________、_________________、 _________________。
5 不协调性子宫收缩过强可分_________________和_________________。 5．子宫破裂根据破裂原因可分为_________________和_________________，根据破裂程度可分为_________________和_________________，根据部位可为_________________________和__________________________。 三．名词解释 1．滞产； 2．急产；
3．潜伏期延长； 4．活跃期延长； 5．活跃期停滞； 6．第二产程停滞； 7．胎头下降延缓； 8．均小骨盆； 9．前不均倾位； 10．高直位；
11．病理性缩复环； 12．跨耻征阳性； 13．子宫痉挛性狭窄环 四．选择题
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