诊断与鉴别诊断
一、脑梗死： 诊断
本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT早期正常，24~48消失后出现低密度灶。 鉴别诊断
1. 脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。
2. 脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。
3. 颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。 二、蛛网膜下腔出血 诊断
突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合CT证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。如果CT检查未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿CSF呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。 鉴别诊断
1、 脑出血 深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于SAH混淆，仔细的神经功能检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。
2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如SAH急骤，CSF形状提示感染而非出血，头CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。
3、瘤卒中或颅内转移瘤 约1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或CNS白血病有时可谓血性CSF，但根据详细的病史、CSF检出瘤/癌细胞及头部CT可以鉴别。
4、其他 有些老年人SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。
三、痴呆
首先应注意与抑郁症、老年期发生的中毒性、反应性精神病等导致的假性痴呆相鉴别。还要与谵妄状态区别；其次，尽可能查找痴呆的原因。
四、化膜炎弄醒脑脑膜炎 诊断依据
根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。
1) 常规实验室检查
a) 血常规：白细胞总数及中性粒细胞明显增加。贫血常见于流感杆菌脑膜炎。
b) 血培养：早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。
c) 咽拭子培养：分离出致病菌有参考价值。
d) 瘀点涂片：流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达50%以上。
2) 脑脊液检查：
a) 常规：可见典型化脓性改变。脑脊液外观混浊或稀米汤样，压力增高。镜检白细胞甚多，可达数亿/L。
b) 生化：糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染，还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上。
c) 细菌学检查：将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。
d) 免疫学检查：
i. 对流免疫电泳（coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知抗体（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多糖。特异性高，常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达70%～80%。
ii. 对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较CIE敏感，但有假阳性可能。
iii. 用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标本），然后用荧光显微镜观察抗原抗体反应。此法特异性高、敏感性强，可快速作出诊断，但需一定设备。
iv. 酶联免疫吸附试验。
e) 鲎蛛溶解物试验 ：（1）正常脑脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化脑患儿IgM明显增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常脑脊液LDH平均值：新生儿53.1IU；乳儿32.6IU；幼儿29.2IU；学龄28.8IU。LDH同功酶正常值；新生儿LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1个月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化脑病儿LDH值明显升高，同功酶中LDH4及LDH5明显上升。
3) 影像学检查
影像学检查的诊断和鉴别诊断意义有限。部分患者表现为增强后脑膜和脑皮层增强信号，但无增强表现亦不能排除诊断。影像学检查的真正意义在于了解脑膜炎的中枢神经系统并发症，如脑脓肿、脑梗死、脑积水。硬膜下积脓和静脉窦血栓形成等。 五、结核性脑膜炎：
鉴别诊断
1) 病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。
2) 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。
3) 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 六、结核性脑膜炎 鉴别诊断
1)隐球菌性脑膜炎：亚急性或慢性脑膜炎，与TBM病程和CSF改变相似，TBM早期临床表现不典型时不易与隐球菌性脑膜炎鉴别，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。
2)化脓性脑膜炎：重症TBM临床表现与化脓性脑膜炎相似，CSF细胞数>1000×10∧6/L和分类中性粒细胞占优势时更难以鉴别，必要时可双向治疗。
3)病毒性脑膜炎：轻型或早期TBM脑脊液改变和病毒性脑膜炎相似，可同时抗结核与抗病毒治疗，边观察、边寻找诊断证据。病毒感染通常有自限性，4周左右明显好转或痊愈，而TBM病程迁延，不能短期治愈。
4)结节病性脑膜炎：结节病是累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病，肺和淋巴结多见，常累及脑膜及周围神经，尸检发现脑膜受累占100%，但临床仅64%的患者有脑膜受累症状及体征。颅内压正常或
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