急诊危重症监护
第一节 概 述
急诊危重病患者，往往需要用心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能。通过各种监护手段和方法对这些患者的病情变化适时进行生命体征和重要器官功能监测，及时评估病情、提供生命支持、器官功能支持和细致的护理，最后为患者的康复创造条件。急诊危重症监护是危重病监护的主要内容，也是危重病抢救的基础。
* 二、急诊危重病
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1 心搏、呼吸骤停-心肺脑复苏或复苏后患者 2 各种原因的昏迷 3 各种类型的休克。
4 急慢性呼吸功能不全，需行机械通气治疗。
5 急性心功能不全，如急性心脏压塞、严重心律失常、高血压危象、急性肾功能不全、重大高危手术，急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心力衰竭等。 6 各种原因大出血。
7严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 8 严重创伤、多发伤。
9 多脏器功能不全综合征。
10内分泌急症：甲状腺机能亢进危象、甲状腺机能减退危象、肾上腺危象、糖尿病昏迷 11其它急症：中毒、电击伤、溺水、自溢、中暑、妊娠中毒症、播散性血管内凝血 ( DIC ）等。
三、监测
* 监测的手段是通过人工的、机械的、物理的和化学的方法检测患者的各个器官形态、功能。 * 监测的目的是估计各器官功能的状况，早期发现危及生命的征象，防止各器官功能进一步损伤及并发症。
* ICU 内对危重病人进行监测有利于病情的判断及治疗。
重症监护病房的监测范围很广泛，可按呼吸、循环、肝、脑、肾、胃肠、血液及凝血机制、内分泌、水电解质、给氧等几大系统划分。常用监测项目有心电图、心功能、血压、呼吸频率及节律和型式、体温、尿量、动脉血气分析、脑电图等20多项。
根据病情的危重程度将监测的范围分为3级，特殊监护患者用一级监测，疾病和手术后可能有致命危险的患者用二级监测，病情趋于平稳者用三级监护。 *
四、重症监护病房
（ intensive care unit , ICU )
重症监护病房是对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理单元。它可以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。
* ICU 分类：按照功能区分为专业性 ICU 和综合性 ICU，
* 专科 ICU 是指某一专科范围内建立的加强监护病房，专门收治某一专业范围内危重病人。如冠心病加强监护病房（ coronary care unit , CCU）、呼吸加强监护病房（ respiratory care unit , RCU）、新生儿加强监护病房（ neonatal care unit NCU）、心胸外科监护病房（ cardio 一 thoracic care unit , TCU）、神经科加强监主病房（ neurological intensive care unit , NICU）、烧伤加强监护病房（ burn intensi 、 care unit , BICU）、儿科监护病房（ pediatric intensive care unit , PICU）等，。专科 ICU 由专科医生负责管理。设
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立在急诊的 ICU 即称为急诊重症监护室 ( emergency intensive care unit , EICU ）。 综合 ICU ( general intensive care unit , GICU ) ：是在专科 ICU 基础上发展起来的一种跨学科面向全院的监护病房，其任务是收治多学科危重病人，监护和支持各脏器功能为其主要工作内容。 GICU 优势是克服了专科分割的缺陷，体现了医疗的整体观念，有利于提高危重病人抢救成功率。但 GICU 医师对各专科专业性强的问题的处理能力有限，因此，原发病诊治必须与专科医师密切联系和配合。
综合性的重症监护病房一般设在医院内较中心的位置，并与麻醉科及各手术科室相近，各专科重症监护病房则设在各专科病区内。一般趋向于大病房，室内常用大平板透明玻璃分隔为半封闭单元。病房宽畅，内分有清洁区和非清洁区，放有各种药物，医疗仪器及其他医疗用品。还有一个中心监护台，能观察到所有被监护患者。
重症监护病房的室内建筑和设施要求均高于普通病房，以最大限度地方便及时监护和抢救危重患者。如为了保证不断电，备有多套电源系统。诊疗器械除普通病房必备有的外，常配备有心电图机、多功能心电监护仪、心脏血流动力学检测设备、除颤器、体外同步反搏仪、多功能呼吸机、血气分析和生化分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪、小型血液透析机、便携式B超、床旁X线机等，
急诊重症监护病房的工作人员应由医院内素质较好、技术全面、经过培训的医护人员组成。主任或副主任医师通晓各科专业和基础理论知识，具有卓越的管理能力，丰富的处理危重患者的经验。主治医师也必须备有多专业学科的知识，独立而全面地处理各科危重患者的能力。住院医师、护士长和护士均受过专业培训，医学理论知识全面，通晓各类患者的抢救程序，能熟练地操作各种医疗监测仪器，具有良好的职业素质和急救处理的应变能力。五、危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）
危重病学是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科。 危重病医学是重症监护室工作的理论基础，而重症监护室是危重病医学的临床实践基地。
第二节循环系统功能监护
* 重症监护病房常用的循环功能监测方法，按照监测途径的不同分为有创性监测和无创性监测。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括心率、血压、中心静脉压、心排出量、肺动脉压（ PAP ）、肺动脉楔压（ P AWP ）和肺循环阻力（ PVR ）、尿量和肢体温度等。
一、无创性监测
* 1 ．心电监护 临床上常用的心电监护仪都具有连续监测心电图变化的功能，心电监护仪可以显示多导联心电图波形变化，也可选择显示单个导联，除显示心率、节律变化以外，并可以分析心律失常和 ST 段改变。
* 2 ．无创血压 血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。临床上使用心电监护仪和血压计测量。
* 3 ．脉搏血氧饱和度（ SpO2） SpO2 通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得，具有非侵入性及连续监测的优点，已成重症监护的必备设备。 SpO2可以反映血红蛋白及氧合血红蛋白间的关系，受末端血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异、肢端位置变化或脉搏不正常等因素影响。
* 4 ．混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）组织氧摄取情况的指标，可用以评估心排出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。
* 5 ．心排出量（CO）其影响因素包括静脉回流血量、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等。静脉回流及心肌收缩力是最根本的因素。 * 6 ．无创性心功能监测
超声心动图检测：是目前临床应用较为普遍的心脏功能检测方法，可动态观察不同超声轴面心脏结构变化，心脏各房室心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的形态变化；亦可测定心脏收缩／舒张末容积比，即心脏射血分数（ EF ) ；并能判断心功能不全患者的预后。 胸腔阻抗法循环检测：
二、有创性监测
* 1 中心静脉压（ Central venous pressure , CVP）监测 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
* 是反映右心室前负荷与右心功能状态的指标。
* 左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少和能够耐受输血、输液速度和容量的程度。
* 中心静脉置人导管亦可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路等。 * 中心静脉压正常值为 6~12cmH2O 。
* 测定中心静脉压对评估血容量和心功能非常有意义。
中心静脉压与血压之间的关系 中心静脉压 血压 提示意义 降低 降低 有效血容量不足 升高 降低 心功能不全 升高 正常 容量负荷过重 进行性升高 进行性降低 严重心功能不全或心包压塞 正常 降低 心功能不全或血容量不足可予补液试验 * 2 有创动脉压监测 许多心电监护仪都具有监测有创动脉压功能，而且可与 ECG 同步显示动脉压曲线，两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。正常的动脉压波形包括收缩压、舒张压、脉压和平均压。
动脉置管常用位置有挠动脉、肱动脉、股动脉，首选挠动脉，可以通过穿刺或外科切开置管。
* 3 肺动脉插管
是指用带有漂浮球囊的导管监测左心室的充盈压力。
临床适应证为：心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。
三、其他循环功能监测
1 尿量
尿量是简便而有意义的指标，是衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床标志之一。通过记录单位时间内的尿量来评价循环功能：
尿量＜ 30ml/h ，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压＜ 60mmHg ，肾动脉极度痉挛。 2体温
正常人皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽---反映末梢灌注情况。
患者四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。
第三节呼吸系统功能监护
急诊患者呼吸功能的监护十分重要，不仅要及时发现病情变化以及时抢救，还要评价呼吸功能状态及并发危险情况，尽早给予适当的支持和预防。
呼吸功能监测主要包括：临床症状、体征、呼吸基本参数、影像学表现、血气分析和肺功能监测。
一、呼吸基本参数的监测
1 ．呼吸频率和深度 是肺通气功能的重要参数。通过视、触、叩、听可了解肺通气、肺舒张以及气道分泌物的情况。
2 ．经皮血气监测 综合反映了呼吸功能情况，对间接了解循环功能有益。
（1）SpO2 : 是监测氧合功能的重要指标，与 PaO2 ：有良好的相关性，在 PaO2 < 99mmHg 时， Sp O2可以灵敏地反映 Pa O2的变化。
（2） Pa O2：是反映机体氧合功能的重要指标，当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心排出量等低下时， PaO2 低于正常（正常 80~100mmHg ）。
(3)氧合指数（ PaO2 / FIO2 )：是监测肺换气功能的主要指标，当 PaO2 / FIO2 < 300 时，为急性肺损伤（ ALI ) ，当 PaO2 / FIO2 < 200 时，为 ARDS 。
(4) PaCO2 ：是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低 50％或增加 50% , PaCO2增加 2 倍或降低 2 倍。
3 ．胸肺顺应性监测 静态肺顺应性反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降。
4 ．气道阻力监测 临床上常用食道压监测代替肺内压监测。食道测压导管和流量仪测得的数据，通过公式能计算出气道阻力。在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。
5 ．弥散功能监测 肺弥散功能监测方法很多，临床上多用一氧化碳进行弥散功能监测，但对危重患者较难进行。
6 ．通气血流比值（ V/Q ）监测 V/Q 为每分肺泡通气量与每分肺血流量之比，该比值影响气体交换。当比值增大时，表明生理无效腔增大，说明未能很好利用肺通气；当比值减小时，表明发生了功能性短路，说明未能很好利用肺血流。 7 ．呼气末二氧化碳分压（ PETCO2）可反映肺泡内 CO2分压（ PACO2 ) ，当通气/血流（V/Q ）比例正常时， PACO2接近于 PaCO2 ，因此可用 PETCO2替代 PaCO2了解肺通气功能情况。监测 PETCO2能够反映患者通气功能及循环和肺血流情况，确定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数及指导撤机，了解肺泡无效腔和肺血流情况，评价患者循环情况。 8 ．呼吸力学监测 包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨隔压的监测等? 9 ．呼吸波形监测 常用的有流速-时间波形、压力-时间波形、容积-时间波形、压力-容积环、流速-容积环。监测和分析这些波形，有利于临床医生判断患者的呼吸功能，及时调整呼吸参数。 10 ．呼吸功监测 根据压力-容积环能够辅助了解呼吸机做功、患者呼吸功、机械附加功、生理呼吸功，指导和调整呼吸支持参数，为成功脱机提供帮助。
二、影像学检查
* （一）胸部 X 线 床旁胸部 X 线操作方便，无需搬动患者，可以很快获得检查结果，以便了解人工气道位置、肺内有无感染、肺不张和气胸等病变，及时采取相应的治疗措施。胸部 X 线能直接获得肺部病变的性状，连续对比能反映病变和临床处理后的变化。 * （二）床旁超声检查 床旁便携式 B 超机操作简单，通过简单培训可由急诊科医生掌握操作方法，这样可以随时在床旁进行胸腔探查和心脏功能判定，还可以在超声引导下进行胸腔穿刺等有创操作。
三、血气分析
血气分析主要参数临床意义及正常值
项目 正常值 临床意义
pH 7.35 ~7.45 pH? 、pH?、 pH 正常
PaCO2 35~45mmHg 判断肺泡通气量，呼吸性酸碱失衡 PaO2 90~ 100mmHg 轻度缺氧，中度缺氧 ， 重度缺氧
SaO2 96%~ 100% 与 Pa O2 高低、 Hb 与氧的亲和力有关 AB 25±3 mmol/L AB?，AB ?受代谢和呼吸因素的双重影响 SB 25±3mmol/ 仅受代谢因素影响，SB? ， SB BE -3 ~ + 3 mmol/ L BE?，BE? BB 45~55mmol/L BB?，BB? ?
AG 7 ~16rnmol /L 大多情况下AG?提示代谢性酸中毒
* 血气分析是监测呼吸功能的重要手段，还能够判断酸碱平衡失调类型、指导治疗以及判断预后。
四、肺功能监测
主要指肺容量、通气功能、换气功能的监测。 肺功能监护主要指标
潮气量（ VT ) 肺活量（ VC ) 每分通气量（ VE ) 每分肺泡通气量（ VA ) 功能残气量
（ FRC ) 通气／血流比值（ V/Q ).主要的监测指标正常值及临床意义见下表
肺功能监护主要指标的正常值及临床意义
项目 正常值 临床意义
潮气量（VT） 5~7 ml/kg < 5ml/kg 是进行人工通气的指征之一 肺活量（VC） 30~70ml/kg < 15ml/kg是进行人工通气的指征 > 15ml/kg为撤机指标之一
每分通气量（VE） 男 6.6L/min > 10L / min 提示过度通气 女4.2L/ min < 3L / min 提示通气不足
每分肺泡通气量（VA） 70ml/s VA 不足为低氧血症、高碳酸血症的
主要原因 功能残气量（FRC） 20 %~30% FRC 严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭，结 果使 V / Q 比例失调，肺内分流量增加，导致低氧
血症发生， 如不及时纠正，可发生肺不张
通气/血流比值（V/Q） 0.8 V/Q > 0.8 表示肺灌注不足, V/Q < 0.8表示通气不足
第四节肾功能监护
肾脏是调节人体体液平衡的重要器官，在创伤、严重感染、休克等情况下，可导致肾脏功能性或器质性变化，出现尿量减少、水电解质代谢紊乱、酸中毒等急性肾功能衰竭表现。 肾脏功能监测不仅可以有效预防急性肾功 能衰竭，而且可以观察治疗效果和反应。 肾脏功能监测主要有：尿量、尿液常规检查、生化检查。
一、尿量与尿液
* 1 ．尿量 是监测肾功能最基本、最直接的指标，记录每小时及 24 小时尿量，多数情况下需要安置尿管以进行准确计量。尿量是肾小球滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。在肾浓缩功能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄正常的代谢产物，如非
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