完全闭塞病变等）会有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。
4．血管重建指征及禁忌证。
（1）在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况： （1）药物治疗不能成功控制症状使患者满意。 （2）无创检查提示较大面积心肌存在风险。
（3）手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。
（4）与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。
5．在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况： （1）围手术期并发症和死亡风险。
（2）手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。 （3）再狭窄或桥血管阻塞的风险。
（4）完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。
（5）糖尿病情况。
（6）当地医院心脏外科和PCI的经验。 （7）患者的选择倾向。
6．心肌血管重建的禁忌证包括以下情况：
（l）1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。
（2）非左主干冠状动脉边缘狭窄（50％~70％），无创检查未显示缺血。 （3）不严重的冠状动脉狭窄。
（4）操作相关的并发症或死亡率风险高（死亡率＞10％~15％），除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。
血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议： I类：
（1）严重左主干或等同病变（即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄）行CABG（证
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据水平A）。
（2）3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）。
（3）包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平A）。
（4）左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG（证据水平。
IIa类：
（l）无LAD近段严重狭窄的1-2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG（证据水平。
（2）糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平c）。
（3）功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG（证据水平C）。
血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议： I类：
药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者：①技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）。②技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI（证据水平A）。③技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI（证据水平A）。
IIa类：
（1）药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者：①技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI（证据水平A）。②技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）。③技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI（证据水平A）。
（2）药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）。
IIb类：药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）。
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与稳定性心绞痛药物治疗和二级预防的明显进步一样，PCI和CABG的持续快速发展促进了在特定患者中进行不同治疗策略比较的大规模随机试验的需要。稳定性心绞痛治疗中的许多问题还未完全阐明，由于新的治疗模式的发展，需要不断修订和更新指南，在此期间一线临床医生应及时掌握最新循证医学证据。
（四）顽固性心绞痛的非药物治疗
对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法：
（1）外科激光血运重建术：目前已有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。
（2）增强型体外反搏：冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一疗程。多中心随机对照的MUST-EECP研究显示，通过35小时的增强型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，患者对增强型体外反搏耐受良好。另两项增强型体外反搏的注册研究也显示，增强型体外反搏治疗后75％－80％患者的症状获得改善。
（3）脊髓电刺激：自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介入及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。
顽固性心绞痛的非药物治疗的建议： IIa类：
外科激光心肌血运重建术（证据水平A）。 IIb类：
（1）增强型体外反搏（证据水平。 （2）脊髓电刺激（证据水平。
十二、危险因素的处理
1．患者的教育：当前医务人员倾向于将重点放在诊断及治疗方面，而忽视了对患者的教育。有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。
2．吸烟：临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的风
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险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。资料显示，戒烟能降低心血管事件的风险。医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助患者戒烟。
3．运动：运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周运动不少于5天。
4．控制血压：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/9OmmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/8OmmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体阻滞剂和（或）ACEI。
5．调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示，LDL-C每增加1％，冠状动脉事件的危险性增加2％－3％。因此，冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗，治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明，HDL-C与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证实升高HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划ATPⅢ将低HDL-C定义为HDL-C＜l。04mmol/L（40mg/dl）。冠心病患者合并低HDL-C，复发冠状动脉事件的危险度较高，应当积极进行非药物治疗。但HDL-C的升高并没有明确的靶目标值。TG水平在临界范围[1。7-2。3 mmol/L（150-200mg/dl）]或升高[＞2。3mmol/L（2OOmg/dl）]是冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素（包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。
6．糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（GHbA1c。）在正常范围（≤6。5％），同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。
7．代谢综合征：越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，
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治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。
8．肥胖：按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI）≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰围≥9Ocm，女性≥8Ocm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重（控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。
9．雌激素替代治疗：曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划（Woman Health Initiative）显示，雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。
10．抗氧化维生素治疗（维生素C、维生素E等）：从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。
11．高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关，通常是因为缺乏维生素B6、B12和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。 特殊诊疗考虑
十三、无症状冠心病
无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。在此，将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的，而是仅仅承认此类方法用于评估冠心病无症状患者有一定临床可靠性。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。
对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如Duke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。
对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险
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因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。
十四、心脏X综合征
心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效，可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗剂或β受体阻滞剂。ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，应考虑使用。
心脏X综合征改善症状的药物治疗建议： I类：
（1）使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗（证据水平。 （2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗（证据水平。 （3）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗（证据水平。 IIa类：
其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪（证据水平C）。 IIb类：
（1）心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用氨茶碱（证据水平C）。 （2）心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用抗抑郁药（证据水平C）。
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13稳定性心绞痛治疗指南
