中国临床心理学杂志 1996年 第4卷 第3期
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某些心理社会因素对糖尿病的影响
高北陵
湖南医科大学医学心理研究中心
糖尿病是常见的心身疾病之一。人们已公认,心理社会因素对糖尿病的发生、发展及其转归都有一定的影响。但究竟有哪些心理社会因素对糖尿病产生影响,影响的程度又如何,这些问题是很久以来没有得到解答的,但它们却是今后研究心身疾病所必须得到解决的问题。然而,要解决这些问题,首先应对心理社会因素的含义及其内容有所界定。所谓疾病的心理因素是指认知与价值系统、个性、情感态度以及行为方式等在疾病过程中的作用。社会因素则是指政治、社会制度、经济状况、社会生活条件、医疗水平等在疾病过程中的作用。本文就国内外学者对糖尿病心理社会因素研究作一简述,以期能为今后的有关研究提供某些参考。
一、生活事件研究
对糖尿病心理社会因素研究开展得最早的是对生活事件与糖尿病起病关系的调查。有关这方面的研究情况已有专门综述[1]
,本文仅对人类糖尿病与生活事件的有关研究现状略加复习。
同卵双生研究已表明Ⅰ型糖尿病同病率仅为56%,远小于Ⅱ型糖尿病(91%),反映了环境因素有可能对前者的影响比后者更大些,甚至一些学者认为,生活事件是Ⅰ型糖尿病的发病因素之一。Stein等对38名青少年糖尿病(绝大多数为Ⅰ型糖尿病)患者与38名患其它慢性疾病的病人进行对照研究,结果发现糖尿病组双亲去世和严重的家庭破裂的生活事件者远较对照组多,且77%发生在糖尿病发病前[2]
。还有一些研究也发现Ⅰ型糖尿病患者的父母离异、丧失亲人等生活事件的发生率较高[3],但对Ⅰ型糖尿病的生活事件研究大多是回顾性研究,而研究样本比
较小,这可能是该类型糖尿病病例较少、不易收集到大样本资料的原故。
对Ⅱ型糖尿病的生活事件研究相对较多。最早有许多典型个案报道,表明患者经历了重大生活事件后发生了糖尿病。后来有不少学者进行了大样本的研究。如有人对经受地震、火灾等事件的群体进行前后对照,结果均发现事件发生后糖尿病的发病率比发生前的同一时期(同一季度)增多,说明这些生活事件对糖尿病的发生有一定影响。
Holmes通过回顾性和部分前瞻性调查发现,离婚与糖尿病的发生有显著关系[3]。也有人发现失业与糖尿病的发生有关。有资料表明,在美国的贫困人中糖尿病是常见的,美国黑人死于糖尿病者比白人高一倍多。认为黑人在政治上受歧视,生活上动荡不安以及贫困、失业等,他们经历了比白人更多的生活事件,由此推论,糖尿病的发生发展与生活事件有关[4]
,但也可能某些社会因素(包括经济状况、医疗条件等)有关。
在临床上,对已患糖尿病者生活事件与病情转归的研究是最多的。大量的临床研究资料表明,生活事件与糖尿病的代谢控制密切相关。不少临床医生发现,一些糖尿病患者在饮食和治疗药物不变的情况下,由于生活事件的突然袭击,病情在一夜之间迅速加剧,甚至出现严重的并发症。Schiwartz等观察了他们治疗的糖尿病患者,发现其中有19名代谢控制不良者在近期有明显的生活事件[5]。但Simonds曾研究了控制良好的与控制不良各40名糖尿病男孩,虽然发现心理方面的痛苦与血糖控制不良有一定关系,但没有发现不幸事件与糖尿病控制不良之间的因果关系[6]
。
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由于对糖尿病患者生活事件的评估通常只能是回顾性的,这往往会因为患病后的情绪影响,对病前生活事件的评估带来一些偏见。且干扰因素太多。因此,研究者们试图通过控制实验条件来了解应激事件与糖尿病代谢控制间的关系。
Goetsch等对6例Ⅱ型糖尿病患者,在自然生活环境中给予人为的应激事件(心算),结果显示在心算期间,患者的血糖水平显著增加,而且应激强度越大,血糖升高越明显[7]。说明应激事件能引起糖尿病患者的血糖变化。但也有一些实验研究不能得出类似结论。Kemmer等对患Ⅰ型糖尿病的病人在进行实验性公开演讲之后测定他们的有关生化指标,结果仅发现皮质醇水平升高,血糖、血酮水平无明显变化[3]
。
随着心理社会因素对疾病影响研究的深入,人们发现,生活事件对某种疾病虽有一定影响,但并非直接作用,生活事件是否影响人的心身健康和疾病,影响的程度如何往往受个体认知评价和人格等中介因素的制约。
二、人格研究
具有某些个性特征的人容易罹患某种疾病,目前对糖尿病的人格特征的研究文献尚不多。有人从A型行为特征的角度进行过研究,发现A型行为模式的人血液中肾上腺素、肾上腺皮质激素以及血脂、血糖常处于较高水平,因此推测A型行为模式可能是糖尿病的致病潜因之一。但Meuter对相同年龄、性别及文化背景的500名糖尿病患者与500名非糖尿病患者进行了个性特征的比较研究,他发现糖尿病患者很少有侵略性,不容易感情冲动,大多缺乏自主性,而趋向于抱怨更多的生理不适[8]
。典型的A型行为表现为攻击性强、容易冲动、性情急躁、不够沉着等特点,这些特征恰恰与Meuter所观察到的结果相反。因此,A型行为模式与糖尿病的病因关系尚难以定论。
Stabler等研究了A型行为特征对已患糖尿病儿童的血糖变化影响,通过电视竞赛
中国临床心理学杂志 1996年 第4卷 第3期
来观察不同个性特征的患者血糖反应的差异,他们发现A型行为特征的患儿对竞赛紧张产生高血糖反应,而B型行为特征的患儿无类似反应[9]
。Cathy等研究175名糖尿病患者的A型行为与糖尿病并发症之间的关系,他们发现,伴有多个并发症的糖尿病患的A型行为量表分明显低于没有任何并发症的患者,似乎A型行为具有防止或减少发生并发症的作用[10]。但也有作者报告A型行为与糖尿病的并发症没有任何关系。
最近,我国一些学者对糖尿病患者进行了明尼苏达多项人格调查。许秀锋等人对82例Ⅱ型糖尿病进行MMPI调查的结果显示,无论是男性还是女性糖尿病患者,他们都具有躯体不适主诉多,常以否认和压抑来处理外来压力等倾向[11],与Meuter的研究有类似之处。但这些人格调查都是在患糖尿病之后进行的,且没有其它疾病患者作对照,这类研究结果很难反映糖尿病患病前所固有的人格特征,而有可能是疾病本身对病人数月甚至数年折磨的结果。
总之,对糖尿病患者的个性特征研究还十分有限,一方面是研究的工具局限于少数两个人格评估量表,另一方面是研究的方法也不够严谨。这里值得提出的是,通常认为占临床病例绝大多数的Ⅱ型糖尿病发生的危险因素主要是肥胖、躯体不活动及高脂肪饮食。然而,躯体不活动以及饮食的方式方法和饮食类型往往与个体的人格特征有一定联系,因此,糖尿病患者是否具有某种人格特征是值得进一步研究的。
三、心理社会支持与干预的研究心理社会支持与干预是对已患糖尿病病人给予积极的关怀、帮助以及辅助心理治疗,使其病情得到良好控制。因此,它直接影响糖尿病的病情发展与转归。由于这方面的研究对临床工作有现实指导意义,因而已成为临床研究的重要内容。有关这方面的研究主要包括家庭支持和临床心理干预,后者又包括集体、个别心理治疗、生物反馈或松驰疗法
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等。
在糖尿病的病因研究中就有人发现,糖尿病患者与健康人相比,更具有孤独性、无子女或独生子女、提前退休等倾向[5]
。这些倾向的共同特点就是缺乏广泛的社会关系和相应的社会支持。临床研究也发现,某些糖尿病患者用常规治疗不能有效地控制代谢,而在改善家庭环境或脱离原来的家庭环境后病情得到迅速控制。可见,糖尿病的代谢控制除与饮食和药物治疗有关外,还受社会支持等多种因素的影响。Schwantz等发现近期有生活事件的糖尿病患者,由于良好的家庭支持对其病情恢复产生了良好的效应[5]。说明家庭支持可以削弱应激事件对机体的不利影响。本世纪80年代,美国有许多内分泌学家发现家庭支持与糖尿病的代谢控制有密切关系,便与心理学家们合作编制了“糖尿病家庭行为量表”,并由McKelvey等人进行了修订。修订后的量表共47个条目,包括对糖尿病患者代谢控制指导和热心照顾两个分量表[12]。该量表适用于儿童糖尿病患者,它能全面反应糖尿病患者的家庭支持程度。有较好的效度和信度。常以该量表的积分与糖基化血红蛋白(HbA1c)进行相关分析,借以了解家庭支持与代谢控制的关系。已有研究发现,家庭支持程度高的糖尿病患儿比支持不良的患儿代谢控制要好得多。
成人糖尿病患者的家庭支持与干预研究主要是对患者及其配偶进行糖尿病基本知识和护理的教育。Gilden等对老年男性糖尿病患者及配偶进行了为期六周的糖尿病知识教育和训练,包括糖尿病的紧急情况处理、糖尿病的护理、心理应激应付、社会活动等问题,半年后随访发现,有配偶的老年患者,他们除糖尿病知识明显增加外,生活质量(包括与糖尿病饮食有关的物质生活和精神生活)明显高于无配偶的患者代谢控制也明显优于后者,而且前者家庭关系更为融合[13]。这一结果说明,家庭支持对老年糖尿病患者的代谢控制也起着重要作用。
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社会支持与干预的另一个方面是临床心理干预。临床心理学家除了根据糖尿病的基本知识对患者进行一般性集体心理治疗外,更多的是根据糖尿病患者不同的心理问题给予个别心理治疗。Helz曾对一例43岁的Ⅰ型糖尿病妇女成功地进行了个别心理治疗。在心理治疗前,该妇女每天必需注射300单位以上的胰岛素才能控制代谢,但经过个别心理治疗后,使其将注意力转移到女儿的健康上,两周后,胰岛素用量降到了30单位[3]。Beohner等也报导,对已产生酮症酸中毒的病人,运用个别心理治疗后,病情得到了良好控制[14]。
临床观察发现,紧张因素对糖尿病的代谢控制有一定影响,而使紧张程度降低的方法则对代谢控制有良好效应。Lamners曾对4例Ⅰ型糖尿病患者运用肌肉松驰的方法,他们的代谢便随之得到了良好控制
[15]
。后
来,不少的心理学家对糖尿病患者进行生物反馈松驰治疗。大多数研究报导,糖尿病患者通过生物反馈松驰训练后血糖水平明显下降,糖耐量也有明显改善。还有个案报导,糖尿病患者在生物反馈治疗后的一年里,胰岛素用量持续下降,似乎表明生物反馈治疗对糖尿病的代谢控制具有长期效应。但也有研究报导,对那些代谢控制较差的,并曾因情绪应激影响过代谢水平的患者实施生物反馈松驰治疗未见成效。
总之,对糖尿病的心理社会支持与干预的大多数研究均表明,良好地心理社会支持与干预对糖尿病的代谢控制有利无弊,但个别研究未能得到类似结果,可能与支持和干预的方法不当或干预的个体化问题有关,如果根据病人不同的心理问题实施不同的支持和干预方法,相信能收到良好的成效。
参考文献
1.姚树桥、戴晓阳、高北陵:应激在糖尿病发生中的作用与机理。中国临床心理杂志,1995;4:249-252
某些心理社会因素对糖尿病的影响
