老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号： 访问时间： 受访者姓名： 受访者电话：
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尊敬的老年朋友：
您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助!
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一、对老年人居家养老服务的认识
1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ ①是 ②否
2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面） ①是 ②否
3. 您是否考虑过申请居家养老服务？ ①是，结果________ ②否，原因________ ③其他
4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？ b)目前您是否需要这些服务？
c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？ d)您愿意花多少钱使用？
a）知道哪些服务 b）是否需要 c）收费愿意使用 d）愿意花多少钱知道 ①家务（洗衣做饭、打扫卫生） ②生活照料（洗澡、送饭） ③护理康复（看病陪护，按摩喂药） ④精神慰藉（谈心等） ⑤长者求助服务（平安钟） ⑥其他________ 二、个人基本资料 1. 性别： ①男 ②女 2. 年龄：
1 不知道 2 需要 1 不需要 2 愿意 1 不愿意 2 使用 ______元/次 1 2 1 2 1 2 ______元/次 1 2 1 2 1 2 ______元/次 1 2 1 2 1 2 ______元/次 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 ______元/次 ______元/次 ①60-64岁 ②65-69岁 ③70-74岁 ④75-79岁 ⑤80岁以上 3. 身体情况：
①能够自理 ②部分自理 ③不能自理 4. 文化程度：
①小学 ②中学（中专） ③本科（大专） 5. 婚姻状况：
①有老伴 ② 老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历 6. 子女数量：
（如果选①请跳过第6题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上 7. 您现在的居住情况：
①自己单住 ② 夫妻同住 ③和子女或成年孙辈一起住 ④和未成年孙辈一起住 8. 您现在更倾向于哪一种居住方式？
①自己或夫妻俩儿一起住 ②与子女同住 ③养老机构 ④ 社区居家养老 ⑤其它 9. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？
①自己 ②老伴 ③儿女子孙或其他亲属 ④钟点工 ⑤邻里帮助 ⑥其它 10. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
①较差，完全需要别人照顾 ②一般 ③有些事情需要别人照顾 ④较好，一般不需要别人照顾 ⑤很好，还可以照顾别人
11. 您觉得自己现在每天的精神状态怎么样？
①每天都很充实，感觉老年生活很幸福 ②虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 ③人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 ④其他 12. 您退休前主要从事什么工作：
①机关事业单位 ②企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它 13. 您每月能够承受的养老费用：
①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④每月300-550元 14. 您现在是否有医疗保险？
①有，农村合作医疗保险 ②有，城镇职工医疗保险 ③其他商业医疗保险 ④没有 15. 您当前生活经济来源主要是哪里:（可多选）
①退休工资(或养老金) ②股份红利或房屋租金等 ③老伴供养 ④子女提供生活费 ⑤自己劳动所得 ⑥低保（ 政府或社会资助）
16. 下面哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）
①经济困难，住房困难 ②起居生活，饮食卫生无人照料 ③家务事繁重，为后辈事操心 ④老伴身体不好，多有疾病，外出不便 ⑤和子女关系不好 ⑥娱乐文化生活太少，常感觉寂寞无聊 17. 您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？（可多选）
①做饭 ②洗衣物 ③打扫卫生 ④陪送看病 ⑤看护聊天，读书（报） ⑥目前没有 18. 您所了解的养老模式：(可多选)
(如果没有选择,请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料) ②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健等服务） ③老年公寓(福利院、敬老院机构照料) ④其它 19. 下面养老模式中，您更喜欢哪种？
①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料) ②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健，送餐服务等服务） ③老年公寓(福利院、敬老院机构照料) 20. 您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目？（可多选）
①生活照料（诸如洗衣做饭，打扫卫生，买菜购物，洗澡穿衣，陪同外出等） ②医疗保健，心理护理（聊天解闷，心理开导等） ③日托服务（如日托站等） ④紧急救助 ⑤休闲娱乐活动，身体锻炼 ⑥老年人学习培训，参与社会活动（丝网花编制，纸艺花，发卡等手工艺） 21. 总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？
①非常满意 ②基本满意 ③说不清楚 ④不满意 ⑤非常不满意 22.您对社区居家养老中便民服务需要是哪些？
①日常交费（诸如煤气费，电费，水费，手机费充值等） ②可以买火车票，飞机票等 ③代买代购跑腿服务 ④水电维修 ⑤管道疏通 23.您对老年服务方面还有什么意见和建议？ 如是否需要社区老人餐桌提供送餐服务？
社区老年人居家养老服务调查问卷
