内科护理学
绪论 呼吸系统总论
［ 学 习 目 标 ］
１ 、 了 解 内 护 的 性 质 、 研 究 范 围 及 重 要 性 。 ２ 、 了 解 内 护 进 展 及 发 展 趋 势 。 ３ 、 了 解 成 年 人 的 主 要 健 康 问 题 。
４ 、 了 解 呼 吸 系 统 的 结 构 功 能 及 呼 吸 系 统 疾 病 概 况 。
５ 、 熟 悉 呼 吸 系 统 常 见 症 状 体 征 的 病 因 、 护 理 评 估 ， 掌 握 常 见 症 状 的 护 理 、 诊 断 、
护 理 目 标 、 护 理 措 施 及 评 价 。
［ 教 学 时 数 ］ ２ 学 时
第一章 第一节
人 、 促 进 康 复 、 增 进 健 康 的 科 学 。
重 要 性 ： 是 临 床 各 科 护 理 的 基 础 特 内
绪 论 概 述
内 护 ― ― 是 一 门 重 要 的 临 床 护 理 专 业 课 ， 是 关 于 认 识 、 预 防 、 治 疗 （ 防 治 ） 疾 病 、 护 理 病
点 ： 范 围 广 、 内 容 丰 富 、 知 识 体 系 的 整 体 性 强 容 ： 十 章 节 （ 九 个 系 统 ）
概 述
常 见 症 状 、 体 征 及 护 理
总 论
基 本 结 构 ：
概 述
病 因 与 发 病 机 制 临 床 表 现
实 验 室 及 其 他 检 查 诊 断 要 点 治 疗 要 点
护 理 ― ― 护 理 程 序
各 论
护 理 诊 断 护 理 目 标 护 理 措 施 评 价
进 展 ： 医 学 进 展 略 ， 参 见 P2
护 理 模 式 的 改 变 ， 参 见 P3
护 理 理 论 不 够 完 善 、 严 谨 ， 许 多 内 容 来 自 国 外 ， 缺 乏 与 国 情 相 符 合 的 护 理 诊 断 ， 护
理 措 施 千 变 万 化 ， 各 医 院 自 成 体 系 。
第二节 成年人的主要健康问题
青 年 期 ( 18 - 40 y ) 发 展 任 务 ：步 入 成 人 社 会 ，择 业 、恋 爱 、择
成 家 、 生 儿 育 女 。
偶 、
成 年 人 三 个 阶 段 中 年 期 （ 40 - 60 y ） ― ― 事 业 上 的 收 获 期 和 家 庭 成 熟 期 ，
需 调 节 以 适 应 生 理 的 变 化 。
老 年 期 ( 60 — 80 y ) 适 应 退 休 ， 社 会 角 色 改 变 ， 健 康 状 况 减 退 、 丧 偶 等 ， 经 历 健 康 问 题 或 患 病 ， 是 人 生 的 关 键 期 ， 可 使 生 活 发 生 重 大 变 化 。
（ 什 么 都 可 有 ， 但 千 万 不 要 有 病 ， 什 么 都 可 没 有 ， 但 千 万 不 要 没 有 精 神 ） 疾 病 （ di s e a s e ） 和 患 病 （ i l l ne s s ） 的 区 别 （ Ｐ ３ 略 ）
（ 一 ） 青 年 期 ： 主 要 健 康 问 题 多 与 生 活 方 式 有 关 ， 如 意 外 伤 害 、 酗 酒 、 睡 眠 剥 夺 等 。
（ 二 ） 中 年 期 ： 主 要 有 运 动 、 饮 食 、 生 活 压 力 等 ， 主 要 问 题 是 肥 胖 、 心 血 管 、 肿 瘤 、 肝 硬 化 、
糖 尿 病 等 。
（ 三 ） 老 年 期 ： 与 患 病 有 关 ， 还 与 老 化 过 程 有 关 。 自 测 题
１ 、 内 科 护 理 学 的 定 义 和 重 要 性 ２ 、 疾 病 和 患 病 的 区 别
第二章
呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概 述
主 要 功 能 ： 直 接 与 外 界 进 行 气 体 交 换 。 为 常 见 病 、 多 发 病 、 病 死 率 高 ， 1992 年 统 计 ， 城 市 呼 吸 系 统 疾 病 为 第 三 位 死 因 ， 农 村 为 首 位 。 最 常 见 病 因 为 感 染 、 理 化 因 素 ， 其 次 变 态 反 应 ， 遗 传 、 免 疫 缺 陷 等 。 ［ 呼 吸 系 统 的 结 构 与 功 能 ］
组 成 ： 主 要 由 呼 吸 道 和 肺 组 成
注 意 问 题 ： １ 、 上 、 下 呼 吸 道 的 分 界 线 ： 环 状 软 骨
２ 、支 气 管 平 滑 肌 的 舒 缩 与 支 气 管 口 径 大 小 及 肺 的 顺 应 性 密 切 相 关 ，并 受 神 经
和 体 液 的 双 重 控 制
３ 、 肺 泡 是 气 体 交 换 的 场 所 ，肺 泡 上 皮 细 胞 ：Ｉ 、Ⅱ 型 及 巨 噬 细 胞 。 Ⅱ 型 分 泌
表 面 活 性 物 质 ， 降 低 肺 泡 表 面 张 力 防 止 肺 萎 缩 ４ 、 双 重 血 供 ： 肺 循 环 实 行 气 体 交 换 功 能
支 气 管 循 环 局 部 营 养 血 管
５ 、 胸 膜 腔 负 压 ， 壁 层 有 感 觉 神 经 分 布 ６ 、 呼 吸
外 呼 吸
肺 通 气 （ 指 肺 与 外 环 境 之 间 的 气 体 交 换 ） 肺 换 气 （ 指 肺 泡 与 血 液 之 间 的 气 体 交 换 ）
血 液 运 输 内 呼 吸
７ 、 防 御 功 能 （ P8 ， 略 ）
［ 呼 吸 系 统 结 构 与 疾 病 关 系 ］（ 补 充 ）
2
１ 、（ 静 息 状 态 下 ， 成 人 1 万 L/d 气 体 进 出 呼 吸 道 ， 总 呼 吸 面 积 约 有 100 m ）， 呼 吸 道 与 外
界 相 通 ， 各 种 有 害 物 质 直 接 进 入 可 引 起 各 种 疾 病
２ 、 肺 是 低 压 （ 仅 为 体 循 环 血 压 的 1 /10 ） 低 阻 、 高 容 器 官 。 当 二 狭 、 左 心 衰 等 可 发 生 肺 水 肿 。 低 蛋 白 血 症 ， 可 发 生 胸 水 。
３ 、 双 重 血 供 ： 肺 与 全 身 各 器 官 血 、 淋 巴 液 相 通 ， 可 相 互 传 播 ［ 护 理 评 估 ］
（ 一 ） 病 史 ： １ 、 患 病 及 治 疗 经 过 ：（ P8 - 9 ）
( 1 ) 患 病 起 始 时 间 ， 病 因 （ 主 要 为 感 染 ） 诱 因 ， 主 要 症 状 特 点 等 ( 2 ) 即 往 检 查 、 治 疗 经 过 和 疗 效 ( 3 ) 当 前 主 要 不 适 和 病 情 变 化 ( 4 ) 家 庭 史
２ 、 心 理 社 会 资 料 ：
( 1 ) 对 工 作 、 学 习 影 响 ， 角 色 改 变 的 适 应 情 况 ( 2 ) 对 本 病 的 了 解 程 度 ( 3 ) 病 人 性 格 特 征 、 情 绪 反 应
( 4 ) 社 会 支 持 系 统 、 家 庭 成 员 经 济 、 文 化 教 育 、 单 位 、 社 区 ３ 、 生 活 史
( 1 ) 居 住 区 及 工 作 环 境 ( 2 ) 吸 烟 史 ( 3 ) 日 常 活 动 ( 4 ) 饮 食 习 惯
（ 二 ） 身 体 评 估 ： ( 1 ) 一 般 状 态 （ P10 ）
( 2 ) 发 绀 （ 名 介 ） ( 3 ) 口 腔
( 4 ) 胸 部 检 查 ： 望 、 触 、 叩 、 听
（ 三 ） 实 验 室 及 其 他 检 查
１ 、 Bl ood R T （ 略 ）
２ 、 痰 液 检 查 ： 重 点 痰 的 颜 色 、 性 状 与 疾 病 的 关 系
粘 液 痰 转 脓 性 为 细 菌 性 感 染 大 量 黄 脓 痰 ― ― 肺 脓 肿 、 支 扩
铁 锈 色 样 痰 ― ― 肺 炎 球 菌 肺 炎 （ 大 叶 性 肺 炎 ） 红 棕 色 胶 冻 样 痰 ― ― 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 粉 红 色 泡 沫 样 痰 ― ― 肺 水 肿
咖 啡 样 痰 （ 棕 褐 色 痰 ） ― ― 阿 米 巴 肺 脓 肿 果 酱 样 痰 （ 烂 桃 样 ） ― ― 肺 吸 虫 病 灰 黑 色 痰 ― ― 吸 烟 、 矽 肺 痰 液 带 恶 臭 ― ― 厌 氧 菌 感 染
痰 量 增 减 反 映 感 染 的 加 剧 与 缓 解 ， 若 痰 量 突 减 而 Ｔ 升 高 ， 引 流 不 畅 有 关 。
３ 、 肺 功 能 检 查 ：（ 补 充 ） 通 过 测 定 可 了 解 呼 吸 疾 病 对 肺 功 能 损 害 的 性 质 及 程 度 ， 对 某
些 肺 部 疾 病 的 早 期 诊 断 具 有 重 要 价 值 ， 如 COPD 为 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 ， 而 肺 间 质 纤 维 化 、 胸
廓 畸 形 、胸 水 、胸 膜 增 厚 或 肺 切 除 术 后 均 表 现 为 限 制 性 通 气 损 害 ，这 些 变 化 在 临 床 症 状 出 现 前 已 存 在 。
表 １
阻 塞 性 和 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 的 肺 容 量 和 通 气 功 能 的 特 征 性 变 化
阻 塞 性 限 制 性 减 低 减 低 减 低 正 常 或 略 增 加 Ｖ Ｃ （ 肺 活 量 ） Ｒ Ｖ （ 残 气 量 ） TLC（ 肺 总 量 ） RV/ TLC FEV1 （ 第 １ 秒 用 力 呼 气 量 / FVC（ 用 力 肺 活 量 ） MMFR（ 最 大 呼 气 中 期 流 速 ） 增 加 减 低 或 正 常 正 常 或 增 加 明 显 增 加 减 低 减 低 正 常 或 增 加 正 常 或 减 低
第二节 常见症状体征及护理
［ 常 见 症 状 体 征 ］ １ 、 咳 嗽 与 咳 痰
一 分 为 二 ，即 为 反 射 性 保 护 动 作 ，但 剧 烈 频 繁 的 咳 嗽 易 疲 劳 ，影 响 休 息 ，使 肺 泡 内 压 上 升 ， 增 加 呼 吸 和 血 液 循 环 的 负 担 。
（ １ ） 常 见 病 因 ： ① 感 染
② 变 态 反 应 性 疾 病 （ 过 敏 因 素 ） ④ 其 他 ： 肿 瘤 、 气 胸 、 二 狭
③ 理 化 因 素
（ ２ ） 观 察 要 点 ： ① 性 质 、 音 色 、 持 续 时 间 （ P12 ）
② 注 意 痰 的 性 质 、 量 、 气 味
③ 伴 随 症 状 ： 有 无 发 热 、 胸 痛 、 紫 绀 等
２ 、肺 源 性 呼 吸 困 难 ：是 指 呼 吸 系 统 疾 病 引 起 病 人 自 觉 空 气 不 足 ，呼 吸 费 力 ，并 伴 有 呼 吸 频 率 、 深 度 与 节 律 的 异 常 。 严 重 时 出 现 鼻 翼 扇 动 、 张 口 或 端 坐 呼 吸 。 急 性 常 见 于 肺 炎 、 气 胸 、 胸 水 、 肺 梗 塞 ， 慢 性 常 见 病 因 为 COPD、 弥 漫 性 肺 间 质 纤 维 化 等 。
( 1 ) 按 其 发 生 机 理 和 临 床 表 现 不 同 ， 分 三 种 类 型 ：
① 吸 气 性 呼 吸 困 难 ：炎 症 或 异 物 、喉 头 水 肿 、肿 瘤 等 引 起 上 呼 吸 道 狭 窄 或 梗 阻 所 致 ，特 点 为 呼 吸 深 而 慢 ， 吸 气 特 别 困 难 ， 严 重 者 出 现 三 凹 征 ， 吸 气 时 明 显 延 长 。
② 呼 气 性 呼 吸 困 难 ： 由 于 肺 组 织 弹 性 减 弱 及 小 支 气 管 痉 挛 性 狭 窄 所 致 ， 特 点 为 呼 气 延 长 、 费 力 、 伴 哮 喘 音 ， 呼 气 时 胸 腔 内 压 增 加 ， 而 颈 静 脉 充 盈 ， 如 支 哮 、 肺 气 肿
③ 混 合 性 呼 吸 困 难 ：由 于 广 泛 性 肺 部 病 变 使 呼 吸 面 积 减 少 所 致 ，特 点 为 吸 、呼 气 均 感 费 力 ， 频 率 亦 增 加
( 2 ) 观 察 要 点 ：
① 注 意 呼 吸 的 频 率 、 节 律 和 深 度 ② 起 病 缓 急 ： 如 急 性 与 异 物 、 气 胸 等 ③ 伴 随 症 状 ： 有 无 发 热 、 咳 嗽 、 胸 痛 等
3 、 咯 血 ： 定 义 ； 量 ： 小 量 ＜ 100 ml / 24 h， 中 量 100 － 500 ml /24 h
大 量 ： ＞ 500 ml /24 h 或 一 次 超 过 300 ml
（ 1 ） 常 见 病 因 ： ① 支 气 管 疾 病 ： 支 扩 、 慢 支 、 支 气 管 结 核 等
② 肺 部 疾 病 ： 肺 TB、 肺 炎 、 肺 Ca 、 肺 水 肿 等 ③ 心 血 管 疾 病 ： 二 狭 、 急 性 肺 水 肿 等 ④ 全 身 性 疾 病 ： 血 液 病 、 结 缔 组 织 病 等
（ 2 ） 观 察 要 点 ： ① 咯 血 的 量
② 窒 息 先 兆 表 现 ： 胸 闷 气 促 ， 咯 血 不 畅 ， 紧 张 、 面 色 灰 暗 、 喉 部 痰 鸣 音 、 咯 血 突 止 等
③ 窒 息 表 现 ： 表 情 恐 怖 、 张 口 瞪 目 、 两 手 乱 抓 、 挣 扎 坐 起 、 抽 搐 、 大 汗 淋 漓 、 牙 关 紧 闭 、 神 志 突 然 丧 失 、 面 色 青 灰 等 ④ 注 意 与 消 化 道 出 血 相 鉴 别
4 、 胸 痛 ： 病 变 累 及 坒 层 胸 膜 时 引 起
（ 1 ） 常 见 病 因 ： ① 胸 内 脏 器 病 变 （ P1 3 ）、 心 血 管 ， 食 道 纵 隔 等
② 神 经 精 神 性 胸 痛 ： 如 肋 间 神 经 炎 或 其 他 放 射 的 牵 引 痛 ③ 胸 壁 病 变 ： 外 伤 、 带 状 疱 疹 、 胸 肌 劳 损 、 肋 软 骨 炎 、 骨 折 等
（ 2 ） 观 察 要 点 ： ① 注 意 疼 痛 部 位 及 放 射
② 注 意 疼 痛 性 质
③ 注 意 疼 痛 发 生 的 时 间 及 规 律 ， 如 胸 膜 炎 深 吸 气 、 咳 嗽 时 加 重 ④ 注 意 伴 随 症 状 ： 有 无 咯 血 、 发 热 、 咳 嗽 、 气 促 、 休 克 等
[ 护 理 ]
（ 一 ） 咳 嗽 与 咳 痰 1 、 护 理 评 估 （ P1 3 ）
① 病 史 ② 体 检
③ 实 验 室 及 其 他 检 查
2 、 常 用 护 理 诊 断
目 标 略 （ P13 ）
（ 1 ） 清 理 呼 吸 道 无 效 ／ 与 无 效 咳 嗽 、 痰 粘 稠 或 分 泌 过 多 、 胸 痛 、 意 识 障 碍 、 体 力 下 降 等 有 关
护 理 措 施 ：
① 评 估 痰 的 性 状 、 量 、 色 、 气 味 ② 每 班 听 诊 呼 吸 音 、 评 估 病 人 咳 嗽 能 力 ③ 监 测 每 天 液 体 摄 入 量 ， 保 证 饮 水 ＞ 1500 ml
高 蛋 白 、 高 维 生 素 饮 食
④ 按 医 嘱 给 抗 生 素 、 解 痉 平 喘 、 止 咳 袪 痰 药 物 ， 注 意 疗 效 与 副 作 用 ⑤ 必 要 时 雾 化 吸 入 、 湿 化 呼 吸 道
⑥ 协 助 病 人 排 痰 ， 可 进 行 胸 部 物 理 疗 法 （ P14 ）
包 括 深 呼 吸 、 有 效 咳 嗽 、 叩 击 、 震 动 、 体 位 引 流 等 方 法 ⑦ 昏 迷 或 无 力 咳 痰 等 患 者 ， 必 要 时 机 械 吸 痰 （ 2 ） 有 窒 息 危 险 ： R／ T （ 二 ） 肺 源 性 呼 吸 困 难 ： 1 、 护 理 评 估 ： 2 、 常 用 护 理 诊 断 ：
（ 1 ） 气 体 交 换 受 损 ： R／ T 目 标
措 施
评 价
目 标 （ 略 ） P15 － 16
2017内科护理学全套电子教案
