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既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。
查体：体温：36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg。舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。
辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。 术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折 2，左腓骨骨折
手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。
2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。 手术禁忌征：无手术禁忌。
拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。 拟施麻醉方式：全身麻醉。
初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。
2，以肱骨近端解剖钢板固定 注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。
2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。
3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。
住院医师：
术 前 讨 论 记 录
2012年05月03日 9:40 姓名 性别 男 年龄 58 讨论日期 2012年5月3日
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参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师 术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折
诊断依据 1、病史：急性车撞伤病史14小时。 2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。
3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。 4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈骨折。 手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效 手术方案：1，取左肩前内侧切开。 2，以肱骨近端解剖钢板固定 术前准备：1，术区备皮。
2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。
3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。 术中可能发生情况及预防措施： 1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。
2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。
3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动 。
拟手术名称：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。
拟麻醉方式：全麻
住院医师：
麻醉科医生术前查房记录
日期：2012年05月03日
患者姓名： 性别：男 年龄：54岁 目前诊断：左肱骨外髁颈骨折
诊断依据：患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动。来院经CT示：左肱骨外髁颈骨折。
目前情况：神清，生命体征平稳。查体合作。术前禁食水。颈软，活动度良。肺部
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呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查。
麻醉适应症：拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要过快，防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测，确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要牢固，防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人清醒后拔管，拔管前吸净气管及口腔内的分泌物，防止误吸。清醒后送回病房，回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。 麻醉禁忌症：无麻醉禁忌。
术 后 病 程 记 录
2012年05月03日 15：00
手术时间：2012年5月3日 13:30 至 14:30 麻醉方式：全身麻醉
手术方式：肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术
手术经过：麻醉成功后，沙滩椅位，取左肩前内侧切口，于三角肌，胸大肌肌间隙进入，解剖保护头静脉。显露肱骨外科颈折端，复位后，肱骨近端解剖锁定钢板固定，透视无异常。
术中诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折 术后处理措施：1，患肢肩肘固定带固定。 2, 20%甘露醇250毫升静滴，消肿。 3，磺苄西林4.0日两次静滴预防感染 住院医师：
2012年05月04日 09:00 责任主治医师查房记录 住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。
该患术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。自述昨晚疼痛可忍，未用止痛药物。今晨疼痛减轻，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。术区敷料包
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扎完好，无渗出。左小腿制动中，无明显疼痛。
罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。
2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。
三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 骨碎补15g 乳香10g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。 3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。
主治医师： 2012年05月05日 08:20
该患术后第二天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗。
住院医师： 2012年05月06日 09:10主任医师查房记录
住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后3天。
该患术后第三天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗
秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见： 1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸
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形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。
2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。
三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g
乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。
3、方中乳香、没药行气活血生肌，三七、红花、丹参活血祛瘀止痛，元胡活血行气止痛，续断、骨碎补补益肝肾，接骨续筋，大黄清热泻火，逐瘀通经。琥珀、龙骨镇静安神；鹿角霜、补骨脂收敛固涩。诸药共用，活血化瘀，接骨续筋。加入自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨；
3、预防感染及各类骨科并发症。
主任医师：
2012年05月08日 08:20
患者一般状况良好，无发热。自述术区略有疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动抬高放置中，无明显疼痛。依症舌脉，证属血瘀气滞证。
中医治则：活血化瘀，接骨续筋。 方 药：香药接骨散。
三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g
乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。 继续抗炎对症治疗。
住院医师：
2012年05月11日 08:20 责任主治医师查房记录
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