结核病诊疗指南
【概述】
结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。
(一)原发型肺结核 【概述】
原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。
【病史要点】
1．流行病学资料 仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。患儿年龄越小，接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传染病史。
2．结核中毒症状 有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。
3．呼吸道症状 有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。
【体检要点】
1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。
2．肺部体征 较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
【辅助检查】
1．PPD试验 PPD试验呈阳性或强阳性。
2．胸部X线检查 原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。胸部CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。
3．痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。
4．血沉 增快。 【诊断要点及鉴别诊断】 1. 诊断要点
1)流行病学资料 结核接触史，卡介苗接种史。 2)临床表现 有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。但多数患儿没有任何症状，因此靠临床表现诊断十分困难，还需借助辅助检查。
3)辅助检查 PPD试验呈阳性或强阳性，胸部影像学检查是诊断原发型肺结核最可靠的方法，也是最主要的诊断依据。
2. 鉴别诊断
1)纵隔恶性淋巴瘤 多见于4岁以上儿童，病情进展快，进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、消瘦、贫血、恶病质；胸片有纵隔淋巴结肿大，侵犯骨髓者，骨髓穿刺可发现司-瑞氏细胞或白血病样骨髓象。
2)百日咳
【病情观察及随访要点】
1．治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗汗、体重、淋巴结肿大情况；疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑的改变。
2．复查血沉、胸部X线、病原学检查。
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