《二、三级医院间三种常见呼吸系统疾病的双向转诊建议》要点
一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的转诊
1. 从区、县二级医院向三级医院转诊的指征： 绝大多数稳定期COPD患者可以在区、县二级医院呼吸科治疗和管理。及时需要进行无创机械通气治疗，只要患者就诊的二级医院具有进行无创机械通气设备和经验，仍可在二级医院呼吸科进行治疗。
COPD急性加重指患者以呼吸道症状家中为特征，其症状变化程度超过日常变异范围，需要改变治疗方案。COPD急性加重初期或症状较轻的患者可现在区、县二级医院呼吸科进行治疗，但如果患者一出现需要收住呼吸监护病房的适应证或有创机械通气适应证，应尽快与三级医院呼吸科联系，确定好床位后，使用具有应急插管上机条件的救护车将患者转运到三级医院，必要时区、县二级医院呼吸科医生应护送患者，以免转运途中发生意外。如果COPD急性加重患者就诊的区、县二级医院具有进行有创机械通气及重症监护设备和经验，或患者生命体征不稳定、不适合转运时，患者认可在区、县二级医院呼吸科进行治疗。
患者收住呼吸监护病房的适应证包括： ①对初始急诊反应差的严重呼吸困难；②意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷；③持续型低氧血症（PaO2<40mmHg)或进行性加重和/或严重或进行性加重的呼吸性
酸中毒（pH<7.25），氧疗或无创通气治疗无效；④需要有创机械通气治疗；⑤血流动力学不稳定、需要使用升压药。
患者进行有创机械通气的适应证包括： ①不能耐受无创通气、无创通气失败或存在试用无创通气的禁忌证；②呼吸或心跳骤停、呼吸暂停导致意识丧失或窒息；③意识模糊、镇静剂无效的精神运动性躁动；④严重误吸；⑤持续性气道分泌物排出困难；⑥心率<50次/min,且反应迟钝；⑦严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药物无效；⑧严重的室性心律失常，危及生命低氧血症，鐑患者不能耐受无创通气。
2. 从三级医院转回区、县二级医院的指征： COPD急性加重期经过有效治疗达到出院或转出标准即可转回区、县二级医院，二级医院应当预留床位并做好相应接收登记工作。
COPD患者出院或转出指征：①能够使用长效支气管扩张剂，即β2受体激动剂和/或抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素；②吸入短效β2受体激动剂不超过每4小时1次；③非卧床患者须能在室内行走；④患者能够进食，鐑睡眠不会因呼吸困难而频繁中断；⑤患者临床表现稳定12～24h；⑥动脉血气稳定12～24h；⑦患者或其家属照顾者能够掌握药物的正确使用方法；⑧随访和家庭照顾计划安排妥当，包括随访护士、氧气输送、饮食提供等。
COPD急性加重患者转出前应当做好的准备工作包括：①确保已制定了有效的家庭维持药物治疗方案；②对药物吸入技术进行再次评价；③针对维持治疗方案的作用进行健康教育；④针对如何停止糖皮质激素和抗生素治疗进行指导；⑤评价是否需要长期氧疗；⑥确定已安排4~6周后随访；⑦提供合并症的处理和随访计划。
二、支气管哮喘的转诊
1. 从区、县二级医院向三级医院转诊的指征： 轻度、部分重度急性发作的哮喘患者可在家中或社区治疗，部分重度及所有重度、危重度急性发作的哮喘患者均应去急诊或三级医院治疗，尤其是具有以下特征的高危患者应尽快向三级医院转诊治疗：▼1年内曾因哮喘发作住院抢救或治疗；▼1年内曾因哮喘发作接受机械通气治疗；▼1年内中曾因哮喘急性发作就诊过或留观治疗；▼目前正在口服糖皮质激素治疗；▼此前治疗过程中曾突然撤停激素或激素减量速度过快；▼患者有医嘱外用药，特别是用有可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、心得安等；▼重度及危重度急性发作哮喘，尤其是经过药物治疗后症状、肺功能无改善甚至继续恶化者；▼呼气峰流速（PEF）<正常预计值或个人平时最佳值的60%；▼吸入速效激动剂（SABA）1h后症状无缓解，或吸入SABA后者症状虽然暂时缓解，但持续时间<4h，或间隔3～4h需要再吸入SABA；▼口服甲泼尼龙30mg，4～6h后症状仍无改善；▼难治性哮喘：规范吸入糖皮质激素和长效β2激动剂，或应用更多种控制药物（第Ⅴ级）规范治疗6个月仍未
达到良好控制；▼哮喘鉴别诊断有困难；▼哮喘合并症治疗困难。
2. 从三级医院转回区、县二级医院的指征： 经过系统治疗后，患者症状显著改善，PEF、第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比恢复到正常人或个人最佳值的60%以上，可以考虑转回区、县二级医院继续治疗和管理。转院时医生应当为患者制定详细的哮喘管理书面计划，明确近期应达到的目标；审核患者是否能正确使用药物（包括所用吸入装置），是否知道什么情况下应到医院就诊；正确测定、记录、观察PEF；找出患者哮喘发作或加剧的诱因，并能制定出有效的预防措施；进一步调整用药方案，落实随访计划。
三、社区获得性肺炎（CAP）的转诊
1. 从区、县二级医院向三级医院转诊的指征： 一般CAP均可在区、县二级医院呼吸科住院治疗，但是以下情况下应考虑向三级医院转诊：①治疗48h症状无改善或一度改善后又恶化者。②疑为特殊感染或合并特殊感染，或重症病毒性肺炎。③严重、多重细菌耐药性肺炎。④存在下属基础疾病或相关因素导致治疗困难：COPD，糖尿病，慢性心、肾功能不全，恶性实体肿瘤或血液病，艾滋病，吸入性肺炎或存在发生吸入性肺炎的危险因素，精神状态异常，近年反复多次因肺炎住院治疗，脾切除、器官移植术后发生肺炎，慢性酗酒，重度营养不良，长期使用免疫抑制剂等。⑤存在以下其他征象者：出现意识障碍或合并重度脑血管疾病，存在肺外感
染如败血症、脑膜炎、Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，合并肝肾功能衰竭，有DIC证据等。
满足重症肺炎诊断标准的患者需密切观察，积极救治，有条件时建议收住重症监护病房治疗。出现下列征象1项或以上者可诊断为重症肺炎：①意识障碍；②呼吸频率≧30次/min；③PaO2<60mmHg,氧合指数（PaO2/FiO2)<300mmHg,需行机械通气治疗；④动脉收缩压<90mmHg,；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≧50%；⑦少尿：尿量<30ml/h，或<80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
2. 从三级医院出院指征： CAP属于急性病，治愈或好转后即可直接出院，基本不涉及转诊问题。
四、措施建议
①各级医院必须严格遵守相应的双向转诊制度，并做到有专人负责，向上转有人接，向下转有人管，中间必须切实做好衔接工作；
②各级医院呼吸科严格执行双向转诊标准，做到公开、公平、公正，不搞特殊化；
《二、三级医院间三种常见呼吸系统疾病的双向转诊建议》要点
