健康卡
幼儿园名称：
姓 名 家庭住址 人员类别 8月16日以来近14天活动轨迹 近14日是否从外省返回（非重点地区） 近14日是否6个重点地区返回 性别 年龄 身份证号码 岗位 返回时间 乘坐何种交通工具 返回后是否居家隔离 返回后是否居家隔离 返回后是否居家隔离 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 返回时间 返回时间 乘坐何种交通工具 乘坐何种交通工具 近14日是否从境外返回 近14日是否与确诊病例密切接触 接触后是否居家隔离 目前隔离期是否已过 8月16日以来近14天身体健康监测情况 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 返园健康承诺书
我于2020年 月 日至2020年 月 日连续14天在 居家，未与确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、重点疫区返回人员、隔离医学观察者及其他有风险隐患人员接触，且近14天居家期间每天体温正常，没有出现发热、咳嗽、气促、乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。
本人承诺以上所述属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承担相应责任。
（幼儿返园健康承诺书由监护人签字，签字格式：孩子姓名+监护人姓名）
承诺人：（签名）
2020年 月 日
2020秋季开园《健康卡》和《返园健康承诺书》(幼儿园上学前14日健康档案卡)
