2024年整理工伤认定申请告知书资料

职工工伤事故备案表

单位全称（盖章） 单位性质 联 系 人 单位地址及邮编 职工姓名 家庭住址 社会保障号码 事故发生时间 性别 身份证号码 法定代表人 主管部门 联系电话 联系电话 职业/工种/工作岗位 参保情况 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断时间、诊断结论： 证人姓名、身份证号码 救治医疗单位名称 注：自事故发生之日起2日内由用人单位向统筹地区社会保险行政部门报送此表一份。如遇节假日或特殊情况，需24小时内电话通知人力资源和社会保障行政部门。

用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

淄博市企业职工伤（亡）事故调查报告

一、 企业名称： 二、 企业性质： 三、 企业地址: 四、 发生事故时间： 五、 发生事故地点： 六、 事故性质： 七、 伤害部位：

八、 伤（亡）人员情况：

性姓名 别 年龄 工种 工龄 本工种伤害 伤害 工龄 部位 种类 伤害受过何种安全教育 程度 九、事故经过：

十、事故分析： 十一：整改措施： 十二：调查人签字：

年 月 日