体外冲击波碎石术治疗知情同意书
两篇
篇一：体外冲击波碎石术治疗知情同意书
姓名_________ 性别___ 年龄_____ 诊断______
体外冲击波碎石机治疗尿路，不开刀、创伤小、痛苦少，在体外就可以将体内结石击碎，碎石大如豆，小如砂，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于2厘米的肾结石、小于1厘米的输尿管结石等，效果好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。 体外冲击波碎石术可能出现的并发症及处理：
1血尿：治疗后可100%发生，一般不用处理可自愈。 必要时需要输液并应用止血药物。
2绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。可应用解痉镇痛药物对症处理。
3石街形成：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。改用其他 4发热：碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。 5皮肤红斑：个别病人可出现皮下出血点，一般不用处理。
6内脏损伤：肾及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压病人易发生。 7心血管意外：如心率异常改变、心跳骤停等。有心血管疾病的严密观察,必要时取消碎石。
8消化系统：恶心、呕吐等症状。
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9结石不易碎裂：需多次碎石治疗。
10结石不能碎裂（碎石失败）：改其他方法碎石或手术切开取石。 本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受体外冲击波碎石术。
患者（家属或代理人）签字：与患者关系： 年 月 日
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篇二：体外冲击波碎石术（ESWL）治疗知情同意书
_________医院 体外冲击波碎石术（ESWL）治疗知情同意书 患者姓名： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，拟行体外冲击波碎石术。 体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于 2 厘米的肾结石、直径小于 1 厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。 体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。 手术潜在风险和对策： 医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下： 1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。 2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。 3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。 4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。 第 1 页 共 1 页
性别： 年龄： 病历号：
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。 6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。 7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。 8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。 病人或病人家属意见： 我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字： 告知医师签名：_________________ 病员或家属签名：_____________ 年 月 日
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篇三：体外震波碎石术的护理
一、 手术目的：
利用电极放电时所产生的震波，经过身体组织的传导，将肾脏或输尿管的结石击碎，碎石随着小便排出体外。
适宜对象为肾脏结石小于2cm以内，输尿管结石小于0.5cm以内，且肾脏排泄功能正常。
二、 手术前准备及检查：
1．医师会向您解释病情及操作过程，请您填妥同意书
2．操作前的准备包含抽血、小便检验、胸部及腹部X光片、心电图等检查 3．可观看“体外震波碎石术”的术教影带
4．晚上9点护理人员会给您甘油灌肠剂灌肠，以清理肠道 5．手术前一天晚十二时后请勿进食任何东西，包括食物和水 三、 手术日注意事项：
1．将假牙、手表、戒指、项链等首饰取下
2．护理人员会为您注射静脉点滴，送去震波碎石室前请先解小便 四、 手术后注意事项：
1．回病房后若无不适可立即下床，并尽量多活动。若有头晕、呕吐、倦怠的现象，此乃麻醉药的关系，卧床休息应可改善，若症状无改善，应立即告知医护人员
2．大多数病人有轻微血尿；少部分病人于后腰部皮肤可能出现轻微血肿或破皮，此为正常现象，会逐渐改善
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