宜宾市第三人民医院 职责权限管理手册 文件编号 页 码 生效日期 YB3Y-ZQ-N2K-001 细菌耐药监测与预警管理 宜宾市第三人民医院细菌耐药监测与预警管理制度
为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。
1. 及时向临床科室全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药学部、院感部和医学检验部共同参与完成。院感部和医学检验部负责提供相关的病原学检测数据，药学部负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由院办向全院公布。
2. 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。
（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。
（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。
（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
3．严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。
4．治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患
宜宾市第三人民医院 职责权限管理手册 文件编号 页 码 生效日期 YB3Y-ZQ-N2K-001 细菌耐药监测与预警管理 者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
5．严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。 6.医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。
宜宾市第三人民医院 职责权限管理手册 文件编号 页 码 生效日期 YB3Y-ZQ-N2K-001 细菌耐药监测与预警管理 宜宾市第三人民医院细菌耐药监测与预警管理流程
检验科汇总病原学检测数据 院感部汇总院内感染等数据 药学部临床药师进行分析评价 院办公布细菌耐药分析结果 采取预警和管理措施 主要目标细菌 耐药超过30% 主要目标细菌 耐药超过40% 主要目标细菌 耐药超过50% 主要目标细菌 耐药超过75% 通报医务人员 慎重经验用药 参照药敏用药 暂停使用
编制： 文件编写小组 审核： 审批：
细菌耐药监测与预警管理制度及流程
