近年注射美容治疗并发症的特点与处理
美国 FDA 分别于 1981 年和 2002 年批准了注射填充物和 A 型肉毒毒素用于美容的治疗，特别是 2003 年以交联透明质酸为代表的填充产品上市，形成了 A 型肉毒毒素和透明质酸填充剂两大治疗热点，并快速成长，目前注射美容治疗已占据医疗美容领域的半壁江山。
经过十余年的广泛临床实践和大量临床经验的积累，使相关的并发症更加明确，并已形成相关的诊疗规范。依此研发者进一步改进产品，对今后此类治疗的发展尤为重要。
从近期的文献报道和临床收治的并发症治疗可以发现，某些类型的并发症已可定型为常见并发症，需纳入诊疗和技术的规范化培训中；还有一些并发症则需要进一步明确。
以 A 型肉毒毒素为例，常见并发症有：
①与注射创伤相关的局部淤血、肿胀、疼痛等。为减少这类并发症的发生，应避免注射时刺破血管；注射前 2 周内，应避免服用抗凝药物，如维生素 E、阿司匹林和非甾体类抗生素等；对淤斑的处理，可于注射后早期行局部间断冷敷。
②上睑下垂、眼睑感觉障碍和眼睑水肿。上睑下垂为常见的并发症，多见于注射 A 型肉毒毒素改善鱼尾纹、额横纹、眉间纹的病例，因 A 型肉毒毒素注入眶内后作用于上睑提肌使其麻痹，从而导致上睑下垂的发生。
但 A 型肉毒毒素是否会经眶上孔进入眼眶内可能与 2 个因素相关：一个是注射 A 型肉毒毒素稀释液时会产生静水压；另一个是注射的深度。因此，在注射时应注意掌握每次注射的量以及进针的深度，从而将该并发症的发生概率尽可能降低。
Brin 等在关于“A 型肉毒毒素除皱的 Meta 分析”的研究中，对这 3 种并发症进行了详细分析：A 型肉毒毒素注射组出现眼睑感觉障碍和上睑下垂的发生率明显高于安慰剂注射组（分别为 2. 5% 和 0.3%，P=0.004；1.8% 和 0，P=1. 02）；眼睑水肿在 A 型肉毒毒素注射组的发生率也高于安慰剂对照组 (P=0.48)。
在随机双盲的试验中，上睑下垂发生的平均时间为注射后 8 d，平均持续 22 d；眼睑感觉障碍发生的平均时间为注射后 4.5 d，平均持续 18.5 d；眼睑水肿发生的平均时间为注射后 5d，平均持续 15 d。③有一些并发症属技术范畴，如眉形改变。眉形改变是 A 型肉毒毒素治疗眉间纹时的常见并发症之一，在同时治疗眉间纹与额纹时易发生。
而近期报道中出现的一些较少见的并发症，如：①颞浅动脉假性动脉瘤。患者采用注射 A 型肉毒毒素提眉和去除鱼尾纹后，在颞部立即出现了皮肤青紫的肿块，肿块的大小和位置在随后 2 个月内未见明显改变，血管造影结果显示为颞浅动脉前支末端假性动脉瘤。此前，也有过类似的报道。治疗方法包括手术切除、结扎、硬化、超声引导的凝血酶注射以及线圈栓塞法等。
②复视、斜视。是由于操作不当所致的 A 型肉毒毒素注射后浸润到眼外肌造成的，可发生于术后 3-14 d。Isaac 等报道了 2 例 A 型肉毒毒素注射治疗鱼尾纹而导致复视的病例，2 例均为外直肌麻痹；文中报道采用注射 A 型肉毒毒素至其拮抗肌（即内直肌）的方法来治疗复视，效果良好。
③同属于技术范畴的是咬肌异常突起。A 型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的常见并发症有咀嚼困难、脸形不对称、微笑时表情不自然等，通常由 A 型肉毒毒素浸润至咬肌及非目标肌肉所致。
Lee 等报道了一种较为罕见的并发症，在注射 A 型肉毒毒素治疗咬肌肥大 2 周后，患者左侧咬肌前端出现了异常肌肉突起，在静息状态下即可见，用力咬颌时更加明显；患者于突起部位又接受了 10 U 的同样浓度的 A 型肉毒毒素注射，1 周后症状缓解。
在透明质酸治疗中，可以定型纳入常见并发症的主要有：①注射治疗后疼痛、局部红肿、瘙痒和淤斑。2011 年，Gaurav Bharti 等报道的最常见并症状的发生率依次为肿胀 77%，红斑 600J，疼痛 21%，淤斑 16%；但这些症状是轻微、温和的，一般在 7d 内自行消失。因此，通过提高注射技术，治疗前后冷敷，术前 2 周避免服用抗凝和扩张血管药物等，可以减少并发症的发生。
②血管阻塞。血管阻塞是透明质酸填充注射最严重的并发症，可能导致严重后果，故可纳入常见并发症，以提高警示度。由于头面部血运丰富，侧支循环发达，若单一血管阻塞，不足以造成严重的后果，常常是多种因素同时存在，包括填充剂误注入血管腔内，
导致管腔阻塞；由于填充剂量过大致局部组织水肿，压迫附近血管；针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓而进一步影响血运；局部出血、血肿，压迫附近组织，影响血运。
组织坏死的临床表现是注射后出现急性疼痛，随即局部皮肤可见错综的网状青斑，突发性皮肤水疱、血疱、溃疡，乃至全层皮肤黏膜或肌肉坏死。
最易发生在眉间和鼻尖、鼻翼处。一旦填充剂进入面部动脉内，它可能流入眼部或颈动脉，导致视网膜动脉栓塞或脑栓塞，产生中风和失明，所以，医师进行注射治疗时必须仔细、谨慎；另外，注射填充材料时，针头一定要边回退，边注射。在鼻翼等小区域要避免大剂量及间隔过近地注射。
③属技术层面的并发症多为矫正不足或矫往过度。矫正不足或矫正过度往往是经验不足的临床医师在操作时最容易出现的并发症。由于受患者经济条件的限制、操作医师对填充剂量的估计不足、注射位置过深等，都可能造成矫正的效果不理想。矫正过度时，可吸出部分填充剂或应用透明质酸酶来修正透明质酸的填充效果，注射后 30 min 即可起到作用。
④局部感染。出现感染后，尽量从引流部位挤出注射剂，口服抗生素治疗，局部每日清创、换药治疗，直至痊愈。对遗留的局部色素沉着，应用 IPL 结合激光治疗，可使色素沉着得到明显改善。同样，对于毛细血管扩张，也可采用 IPL 或激光治疗。
而近期文献报道的一些较少见的并发症，仍需时间和病例的积累来定性其问题和归属，如：①过敏反应。一般认为，透明质酸诱发过敏反应的概率十分低，不需要先做皮肤的敏感测试。局部过敏反应多见于注射后 1-3 个月，常在饮酒或食用腥辣食物后发生，多发于泪沟及面中部。
表现为不同程度的局部红肿和发病间隔无规律。Lupton 和 Alster 报道了注射透明质酸后，皮肤敏感发生率很低，50% 的过敏反应在 3 周内消退，无全身过敏反应发生。表现较轻者，口服抗组胺类药品可缓解，肿胀明显者可口服甲基泼尼松龙；对反复发作者，局部给予透明质酸酶溶解。随着透明质酸填充剂制作工艺的发展，产品进一步提纯后，过敏反应的发生率也会随之下降。
②口唇疱疹。注射行为可能激活了潜伏在体内的疱疹病毒，报告中有 4% 的患者在接受丰唇治疗后出现了类疱疹状反应，这种反应可能是临床单纯疱疹病毒感染所致。
2011 年，Dougherty 等也报道过此种不良反应的病例，并认为所有的操作必须在无菌条件下进行；对近期有疱疹感染史的患者在接受口唇注射时，可用阿昔洛韦或伐昔洛韦药物，预防病毒感染引起的复发。对已出现疱疹状反应的治疗方法是外用阿昔洛韦软膏，水疱过大时可抽吸水疱，必要时可口服伐昔洛韦 3-7d。
③皮下硬结。是注射过于袁浅造成的，通常发生在注射后 1-4 周，表现为局部可见或可触及的质软结节，边界欠清晰；对于表浅可见、体积较大的结节，可使用透明质酸酶溶解；对于广泛的肉芽
近年注射美容治疗并发症的特点与处理
