浅谈我国与发达国家的卫生筹资来源及对我国的启示
摘要：筹集足够的资金是保证卫生服务体系有效运行和发挥其功能的重要途径和手段。本文描述了我国以及美国、英国、德国的卫生筹资来源，以及美国、英国和德国的筹资来源比较和对我国的启示。
关键词：卫生筹资；来源；发达国家 1．我国卫生筹资来源 1.1政府卫生筹资
政府卫生筹资主要是通过税收实现全体人群的卫生资金统筹，保证居民获得公共提供的卫生服务，有的国家在一般税收的基础上征收卫生专项税，如烟酒税。税收筹资要求国家有充分的管理和经济能力来征税，建立有效的服务提供网络，以及针对贫困人群的方案设计和服务能力。
1.2社会健康保险
社会医疗保险是以卫生保险缴费为基础，能够为卫生服务提供稳定的资金来源，其特征是强制性，能够在一定人群范围内进行统筹实现风险分担。社会医疗保险的服务利用资格以是否缴费为基础，受益包以筹资水平为基础。
1.3私人医疗保险
私人医疗保险能够在一定程度上实现风险分担，一般作为公共筹资的补充。 私人医疗保险保费一般由保险公司根据个人风险预测的评价来设定，不能显著降低卫生服务利用的筹资障碍，只能在有限范围内降低居民的经济负担。
1.4个人/家庭
个人在利用卫生服务将直接支付或承担一部分自负费用，形成个人现金卫生支出。个人现金卫生支出能够为卫生系统动员更多的资金，但往往会影响低收入人群服务可及性，并产生因病致贫、灾难性卫生支出等公平问题。
1.5社区卫生筹资
社区卫生筹资是在一个社区中（在一个农村地区、行政区、其他地理区域或者同一个社区经济的或者种族的群体）的各个家庭为既定的一系列卫生服务相关费用筹集或协作筹集资金的一种卫生筹资机制。社区卫生筹资具有让低收入人群获得卫生服务的优点，同时面临着可持续性以及贫困者获益水平有限的问题。[1]
2.国外卫生筹资来源 2.1美国的卫生筹资来源
美国拥有世界上最复杂的卫生筹资和卫生服务体系,有最先进的医疗技术,
消耗了全球近40%的卫生资源,但是,它在卫生服务的效率、质量和公平性方面均存在问题。
2.1.1老年医疗保险
二战以后,随着医学技术突飞猛进的发展和人口老龄化的加速,美国的医疗费用增长很快,对老年人患病后的生活影响更大,老年人的医疗保障成为社会问题,引起政府的关注。加之当时美国经济的持续增长,联邦政府具有强大的财力支持社会保障计划,因此,美国的老年医疗保险制度随着退休金制度等社会保障制度的建立应运而生了。老年医疗保险的有关法案于1965年通过,1966年实施。美国的国民崇尚市场的力量,不喜欢政府对经济和生活的过多干预。因此,1965年以前,美国政府从未介入过医疗保险领域,即使开始老年医疗保险之后,也按照私人保险的方式运作。
2.1.2穷人医疗保险
穷人医疗保险是联邦政府和州政府共同举办的钊对穷人的健康保险计划。1997年,联邦政府为穷人医疗保险支付了约1000亿美元,州政府也支付了1000亿美元。管理模式类似于老年医疗保险,主要由各州政府负责,参加穷人医疗保险的人约40%参加了有管理的保健。
2.1.3私人医疗保险
国的私人医疗保险和卫生服务提供系统一样,也分为营利性和非营利性两类,全美约有1000余家,覆盖约600万的人口。过多的私人医疗保险组织导致激烈的市场竞争,结果是各个保险组织投入高额市场广告费、营销费、保险监管等管理费用,管理成本在12%—25%之间,浪费了宝贵的卫生资源。
2.1.4自费医疗
美国4100万人口没参加任何医疗保险,医疗保健完全靠自费,由于美国的医疗费用很高,这些人得大病后不仅因不能工作而减少收入,而且可能会将积蓄全部花掉。因此,他们面临较大的因病致贫的风险,成为美国医疗保健制度的重大缺陷之一。但是,由于美国人相信市场会解决生活中的一切问题,要求有更多的选择权,不希望有统一的医疗保险计划,以至于这一问题长期得不到解决。
美国是没有统一的财政支持的国家卫生服务体系,也没有建立强制性的社会医疗保险计划,导致美国卫生服务的公平性差,降低了筹资的效率加之其过分强调医疗服务机构和医疗保险的市场化,造成卫生资源的严重浪费。为了对付急剧增长的医疗费用,美国建立了许多应对机制,如健康维持组织等。同时,医疗费用
的大量增长也促使雇主成立了雇主联盟,该联盟通过向公众发布有关信息,提高患者和雇主对疾病的了解认识；通过测算医院的实际成本,加强公众对医院成本的认识,都在一定程度上起到了控制医疗费用急剧攀升的作用,但同时也大大增加了管理费用的开支。[2]
2.2英国卫生筹资来源
英国的卫生服务筹资是多方面的，依次为：税收、保险、收费、土地转让、以及慈善捐赠。英国的私人筹资指由个人或组织机构直接或间接以保险形式付费，公共筹资部分指政府拨款部分。卫生服务供给与筹资在许多国家都是由私人与公共两部分组成，其不同之处是两者的构成存在差异。英国的特点是卫生筹资与供给主要由政府通过税收的形式提供，这种格局即使在1989年提出、1991年实施的NHS改革之后也未改变。[3]
2.3德国卫生筹资来源
德国卫生服务资金筹集的主要体系是由法定健康保险及292(2004年)个疾病保险基金组成。疾病保险基金负责募集捐款、购买以实物为基础的福利及提供者支付。尽管法定健康保险在关于卫生保健费用和改革的讨论中占统治地位,但实际上它在卫生总费用中的比例只有57%。其他补充性筹资的途径还有税收、自费、私人健康保险等。[4]
2.4美国、英国、德国卫生筹资来源比较
英国、美国、德国三个国家的卫生体制不同,导致这三个国家的医院筹资来源也不同。英国的医院筹资来源主要来自一般政府税收。[5]德国医院实行双重筹资制度。[6]医院的基本建设和发展由州政府预算基金投资(包括公立医院和私立医院),这部分筹资约占21%；医院运行费用由医疗保险基金支付(占总筹资的67%),以及病人自付(占11%)。美国是以私人医疗保险为主的国家,美国医院的筹资来源主要是私人医疗保险和社会医疗保险的筹资。[7]
3.我国卫生筹资面临的问题 3.1卫生资源投入不足
卫生总费用占GDP的比例是体现了卫生投入与社会经济发展之间的比例关系,是体现一个国家卫生筹资能力的重要指标。经验表明,经济越发达,这一比例越高。我国的卫生总费用占GDP的比重一直不高。1990年和2003年这一比重分别为4.03%和5.62%,2005年为4.7%,古巴和巴西分别为7.6%和7.9%,而美国高达15.2%。[8]OECD国家的卫生保健支出在国民经济发展中所占比重平均为9.2%,全
浅谈发达国家的卫生筹资来源及对我国的启示
