抗菌药物临床应用指导原则实施细则 - 图文

附表2： 针对不同病原体的抗菌药物选择参考表

细菌或真菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌(青霉素敏感株，MIC≤0.06ug／ml) 首选 青霉素G 青霉素G 次选 苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林、头孢一代，大环内酯类 其他选择 克林霉素，多西环素 头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、(去甲)万古霉素，头孢头孢曲松)；口服头孢(头孢泊肟酯、头孢吡肟，碳青霉烯类，抗丙烯、头孢地尼或头孢呋辛酯)；阿莫西林 肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 抗肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙星、莫西(去甲)万古霉素 沙星、加替沙星) 肺炎链球菌(青霉头孢噻肟或头孢曲松 素低度及高度耐药株，MIC ≥2txg／m1) 消化链球菌 青霉素G 克林霉素，氯霉素，氨苄西林舒巴坦，阿莫大环内酯类、多西环酉林克拉维酸 素、(去甲)万古霉素 头孢西丁，头孢美唑，氯霉素 大环内酯类，米诺环素，碳青霉烯类，(去甲)万古霉素 (去甲)万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺 替考拉宁±庆大霉素，利奈唑胺，链阳菌素 氟喹诺酮类，碳青霉烯类，(去甲)万古霉素 夫西地酸，利福霉素，磷霉素，利奈唑胺，链阳霉素 产气荚膜梭菌 青霉素G，克林霉素 粪肠球菌 青霉素G、氨苄西林；可加氨氨苄西林舒巴坦十氨基糖苷类(庆大霉素基糖苷类(庆大霉素或链霉或链霉素) 素) 青霉素G、氨苄西林、氯霉素；大剂量氨苄西林或氨苄西林舒巴坦+氨基可加氨基糖苷类(庆大霉素糖苷类(庆大霉素或链霉素) 或链霉素) 青霉素G(非产青霉素酶株)头孢一代，头孢呋辛，氨苄西林舒巴坦，或苯唑西林、氯唑西林(产青阿莫西林克拉维酸，克林霉素，SMZco 霉素酶株) (去甲)万古霉素 替考拉宁 屎肠球菌 MSSA和MSCNS MRSA和MRCNS 卡他莫拉菌 氨苄西林舒巴坦，阿莫西林头孢二、三代，氟喹诺酮，多西环素 克拉维酸，SMZco，大环内酯类 氨苄西林，阿莫西林 流感嗜血杆菌 头孢一、二代，氨苄西林舒巴坦，阿莫西氟喹诺酮，头孢三代，林克拉维酸，阿齐霉素，多西环素，SMZco 替卡西林克拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦 头孢二、三代，氨曲南，产ESBLs菌株选碳青霉烯类 头霉素类或β—内酰胺酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西啉他唑巴坦)±阿米卡星 头孢二、三代，氨曲南；产ESBLs菌株选碳青霉烯类 头孢美唑或β—内酰胺酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)±阿米卡星，或氟喹诺酮 大肠埃希菌 广谱青霉素，头孢唑啉，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，呋喃妥因(尿路感染) 头孢唑啉，头孢呋辛，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸 肺炎克雷伯菌

细菌或真菌 首选 次选 其他选择 肠杆菌属、枸橼酸菌哌拉西林或头孢三代±氨头孢四代(头孢吡肟)，氨曲南，头孢哌碳青霉烯类 属、沙雷菌属、普通变基糖苷类 酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦，替卡西形杆菌、摩根菌 林克拉维酸，氟喹诺酮，SMZco 铜绿假单胞菌 抗绿脓β—内酰胺类(哌环丙沙星，氨曲南，替卡西林克拉维酸，头孢四代，碳青霉烯类，磷拉西林、阿洛西林、头孢头孢哌酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦 霉素 他定、头孢哌酮等)+妥布霉素或阿米卡星 氨苄西林舒巴坦±氨基糖头孢哌酮舒巴坦，氟喹诺酮 苷类 SMZco静脉给药 氨苄西林，呋喃唑酮 氯霉素，SMZco 大环内酯类 大环内酯类 甲硝唑 碳青霉烯类，替卡西林克拉维酸，哌拉西林他唑巴坦 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 志贺菌属 沙门菌属 支原体、衣原体 军团菌 脆弱类杆菌 替卡西林克拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，多西环素 头孢他定，氨曲南，氟喹诺酮 黄连素，诺氟沙星，SMZco，氯霉素 氨苄西林，阿莫西林，氟喹诺酮，氨基头孢三代 糖苷类 利福平、多西环素、氟喹诺酮 利福平、多西环素、氟喹诺酮 SMZco SMZco 克林霉素，氯霉素，氨苄西林舒巴坦，替硝唑，替卡西林克拉维阿莫西林克拉维酸，头霉素类 酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，碳青霉烯类 (去甲)万古霉素口服 两性霉素B(iv) 两性霉素B 两性霉素B脂质体或胶质分散体 杆菌肽口服 两性霉素B脂质体或胶质分散体 艰难杆菌(肠炎) 念珠菌 曲菌 毛霉菌

甲硝唑口服 氟康唑(iv或po) 依曲康唑 两性霉素B

附表3： 非手术感染的预防用药

综合病症 昏迷 预防用药指征 1、体温>38 2、周围血象WBC>12X109／L，N>80％ 3、呼吸道分泌物明显增加(喉头痰鸣) 4、有多器官功能衰竭 5、糖尿病酮症酸中毒 6、心肺复苏后 预防用药方法 1、定期进行菌群调查 2、符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌药敏试验选药 3、消化道局部去污染 中性粒细胞减少 中性粒细胞<1X109／L 1、成人可选用喹诺酮类、大环内酯类，小儿可选用大环内酯类等。 2、必要时进行肠道局部去污染。 细胞免疫功能低下，抗体生成障碍 上呼吸道感染 1、与急性传染病有密切接触史 1、根据各种可能病原体预防用药。 2、进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵人性操 2、操作前预防用药1次。 作 病毒感染并伴有下述一项者： 1、疑有继发细菌感染 2、年龄<3岁或>60岁 3、周围血象WBC>10X109／L，N>80％ 下述病人需留置导尿者： 1、妊娠期妇女，老年人 2、中性粒细胞<1X109／L 3、免疫功能低下者 1、重度免疫缺损 2、各种原因所致休克 3、器官或骨髓移植受体 4、中性粒细胞<1X109／L 5、重症肝炎、肝昏迷 6、严重烧伤病人 7、接受结肠--直肠手术者 8、多器官功能衰竭 针对病原菌选药，以β-内酰胺类药物为佳。 菌尿症 插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追加一次药物。 危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素、多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等，也可口服链霉素及制霉菌素。国外介绍的配方有： 多粘菌素E 100mg 妥布霉素 80mg 两性霉素B 500mg 以上3种口服qid X l～3天。同时可用2％糊状混合剂涂搽口腔粘膜，每日4次。也可根据菌群调查结果选用药物。 术前静脉用青霉素G80万一160万U，术后同量q8h x l—2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万U肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。或术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U静滴，术后用药q8h Xl天；预防肠球菌感染可用去甲万古霉素0.4静滴1—2次(间隔8小时)。 1、经常观察有无浅表真菌感染(如口腔、会阴部位) 2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养 3、可每1—2周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑预防用药3天 肠源性感染 细菌性心内膜炎 风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项： 1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作 2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作 真菌感染 1、长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人 2、细胞免疫功能低下者 3、大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者

综合病症 风湿热复发 流行性脑脊髓膜炎 预防用药指征 1、反复发作链球菌咽炎的青少年 2、有风湿热病史者 3、有风湿性心瓣膜病者 有密切接触的家属、陪护、医务人员 预防用药方法 长效青霉素120万u肌注，每月一次，持续5年以上(或用至25岁)。 青霉素过敏者改用红霉素0.2 bid 定期服用。 磺胺嘧啶1～2g／日，小儿0.25—0.5g／日，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.4—0.6／日，小儿10mg/kg/d，<1岁减半，q12h X2天； 输血同时口服氯喹2片(每片含基质0.15g)，每天一次，连续2天。 输血疟疾 结核病 疟疾高发区受血者 1、PPD试验阳性的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼雷米封成人0.3／天，小儿10mg／kg／天，疗程6个儿。 月。 2、PPD试验阳性或前后2次比较增大6mm者。 3、与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。 4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者。 近期有百日咳接触史的7岁以下的儿童 1、流行地区或密切接触者 2、流行期间非典型腹泻 1、艾滋病病人 2、长期应用激素或免疫抑制剂者 3、器官或骨髓移植受体 1、24小时尿量<300ml 2、血肌酐>442μmol／L(>5mg／d1) 3、肺水肿、咯血 1、肝性脑病 2、重度腹水 3、使用激素 红霉素50mg／kg／天X 2周，或克拉霉素7.5mg／kg)bidX3天 四环素0.25qid或多西霉素0.1～0.2bid*3天 SMZ／TMP 0.96g bid，持续用药(或定期清扫)；对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。 青霉素G,80万u一160万U iv q8h，或头孢噻肟1g iv q8h，危重期间3～5天。 1、定期进行咽部、粪的菌群调查。 2、消化道局部去污染。 3、肝性脑病可选用头孢噻肟。 长效青霉素120万U，肌注，每月一次X 2—3年。 百日咳 霍乱 卡氏肺孢子虫感染 危重型肾综合征出血热 重症肝炎 A组溶血性脾切除后 链球菌或肺炎球菌感染 甲亢危象 新生儿感染的预防 头孢噻肟1g I vq8hXl～3天 1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。 可选用青霉素G 20万U q8hX3天或氨苄西林0.125 iv 2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球q8hX3天 菌、大肠杆菌等感染流行时。 可分别选用苯唑西林0,1、青霉素20万u、氨苄西林0．13、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ’静脉用药q8hX3天。 以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸人、苍白窒息等。 氨苄西林0.1或头孢噻肟0.1 iv qShx3天。 4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分淋球菌：用1％硝酸银滴眼液。 娩的新生儿。 衣原体：用0．5％红霉素或1％四环素眼药膏涂眼。 1、放疗后中性粒细胞<1X109／L 2、各个部位有放射性溃疡 1、消化道去污染 2、根据优势菌选药，用药5—7天 放疗后感染 皮肤感染 1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用 1、定期菌群调查 激素者。 2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZco(62、自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素(>60mg个月以下婴儿不用)或红霉素口服。 ／日)者

附表4： 常见手术预防用抗菌药物表

手术部位 颅脑手术 经口咽部粘膜切口的大手术 头颈外科（含甲状腺）手术 乳腺手术 腹外疝手术 周围血管外科手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术 胃十二指肠手术包括经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术(高危者)、内窥镜逆行胆胰管造影术(高危者) 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 合术、关节置换术） 妇科手术 头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1～2克静脉给药，可加用甲硝唑0.5g（或替硝唑0.8g） 头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1～2克或头孢曲松1～2克静脉给药，可加用甲硝唑0.5g（或替硝唑0.8g） 头孢呋辛1.5g静脉给药，有反复感染史者可选头孢曲松1～2克或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g或头孢曲松1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g或环丙沙星（或左氧氟沙星）静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1～2克或头孢曲松1～2克静脉给药，可加用甲硝唑0.5g（或替硝唑0.8g）或单用头孢西丁1～2克 剖宫产 （结扎脐带后给药） 择期剖宫产手术首选头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g静脉给药加用甲硝唑0.5g（或替硝唑0.8g）或单用头孢西丁1～2克 其它部位（皮肤、腋下等）手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g或头孢曲松1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药，可加用甲硝唑0.5g（或替硝唑0.8g） 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g静脉给药 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g静脉给药 抗菌药物选择/单次使用剂量 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5g或头孢曲松注：1、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素0.6～0.9g静脉给药预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南1～2克静脉给药预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。

2、如果医院耐甲氧西林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用万古霉素（0.5-1g）或去甲万古霉素（0.4-0.8g）静脉给药预防感染。