附件1:
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名 性别 出生年月 民族 照片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月 近五年 医术专长 服务人数 文化学习 经历 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料 5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 姓名 性别 民族 工作单位 从事中医临 床工作时间 指导老师 基本情况 职称 联系电话 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 临床特长 指导老帅意见 签 字： 期： 年 月 日 日 推荐材料
业推荐专医师基本情况 1無 1無 推荐医师意见 O
推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料
姓名 性别 职称 推 荐 医
民族 专业 联系电话 师 基 本 情 况
身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见
本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 县级中医药主 管部门意见
（初审意
见）
审核人签字 单位负责人签字
（单位公章） 年 月 日 地市级中医药 主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 （审核意见） 日 省级中医药主 管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明
1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医 师资格考
核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 3. 第1-2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写， 第4-5页
由推荐医师填写，第 6页由各级中医药主管部门填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5?照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、
中医医术确有专长人员(师承学习人员)-医师资格考核申请表
