纤维支气管镜在胸外科疾病诊疗中的应用〔1〕
陈世雄，陈胜家，聂运祥，许家君，闵 科
【摘 要】摘要 目的：探讨纤维支气管镜(简称纤支镜)在胸外科疾病诊疗中的应用效果。方法：回顾性分析2009年7月—2013年9月胸外科采用常规纤支镜或床旁纤支镜及术中经气管导管纤支镜检查患者的临床资料，镜下直视活组织检查和刷检找脱落细胞、床旁吸痰及术中明确大咯血出血部位。结果：366 例胸外科门诊及住院肺占位患者中经纤支镜检查、活组织检查或刷检，明确诊断肺癌182 例(50%)、良性病变26 例(7.1%)，良性病变中经支气管复查4 例，提示为癌；胸部手术后或胸部外伤排痰困难并发肺不张患者，经床旁纤支镜吸痰，所有患者症状明显改善，其中2 例胸部外伤患者经过2次床旁吸痰治疗，血氧饱和度(SpO2)、心率及动脉血氧分压(PaO2)均高于治疗前(P<0.01)；33 例大咯血患者行术中纤支镜出血部位定位，其中32 例术中经纤支镜明确定位出血部位，有1 例患者因气管内出血凶猛，纤支镜无法准确定位，终止手术，患者死亡。结论：支气管镜检查在胸外科疾病诊疗中发挥着重大的作用。 【期刊名称】临床医药实践 【年(卷),期】2014(023)010 【总页数】4
【关键词】关键词 纤支镜；胸外科疾病；治疗
纤维支气管镜(简称纤支镜)检查在胸外科是一项重要的操作技术，不仅对胸外科肺部占位性质的明确诊断起着决定性作用，而且对手术中大咯血患者明确咯血部位起着至关重要的作用，对胸部手术后及胸部外伤后引起肺部并发症的处置也发挥着重要的作用。现将我院2009年7月—2013年9月使用纤支镜诊
疗胸外科疾病的病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组肺部占位患者366 例，其中男250 例，女116 例，年龄35～70 岁，有咳嗽症状者280 例，有胸痛症状者35 例，有血痰症状者52 例，均行胸部CT或胸部X线片检查诊断为肺部占位。支气管镜为Olympus(奥林巴斯医疗株式会社)纤维支气管镜。
肺不张患者44 例中，男25 例，女19 例，年龄35～70 岁。其中胸外科开胸术后患者32 例(肺叶切除术后18 例，慢阻肺合并气胸术后3 例，食管癌术后11 例)，胸部外伤患者12 例(单侧多发性肋骨骨折5 例，双侧多发性肋骨骨折5 例，肋骨骨折合并胸骨骨折2 例。其中合并肺挫伤者10 例)。临床表现为咳嗽咳痰，痰不易咳出，合并胸闷及呼吸困难，部分患者合并发热，心电监护提示心率加快，大于100 次/min，血氧饱和度(SpO2)下降(SpO2<90%)，动脉血氧分压PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，胸片或胸部CT提示肺不张。
大咯血患者32 例中男19 例，女13 例，年龄24～60 岁，均因反复出现大咯血(平均量约520 mL/d)，经内科药物保守治疗无效，均拟行急诊胸腔镜肺叶切除术，术中行纤支镜肺出血部位定位，术前均有胸部CT检查，其中术前胸部CT提示支气管扩张患者20 例(其中双肺多叶支气管扩张患者16 例，单叶肺支气管扩张患者4 例)。术前胸部CT平扫未见明显异常改变4 例，术后证实为支气管扩张。其中术前提示肺部阴影者8 例，只有6 例患者因肺部阴影行支气管镜检查，当时未见明显出血，其他患者均未行支气管镜检查。
1.2 方法
对肺部占位患者检查前采用2%利多卡因注射液10 mL行超声雾化15～20 min。患者取仰卧位，操作者位于患者头侧，经鼻或经口腔进入，支气管镜过声门后分别用2%利多卡因注射液3 mL，2 mL和2 mL对气管及左右支气管行黏膜表面麻醉，针对活组织检查部位所在的支气管另加2 mL利多卡因，行黏膜表面麻醉。待麻醉充分后，依次行气管→隆突→健侧主支气管→健侧叶支气管→健侧段支气管→隆突→患侧主支气管→患侧正常叶支气管→患侧段支气管→病变处支气管，有明显病变者行活组织检查，未见明显病变者根据影像学定位，行病变所在段支气管刷检，一般取2～3 次活组织检查，2 次刷检，刷检常规找脱落细胞及行结核菌涂片，针对活组织检查后出血部位可先用冰生理盐水5 mL喷洒止血，效果不佳时可用5%肾上腺素5 mL或10%注射用巴曲酶(巴曲亭，蓬莱诺康药业)5 mL喷洒止血，1 次止血效果不佳时可行多次喷洒止血。患者检查前常规行血常规、血型及心电图(50 岁以上)检查，检查前禁食禁饮4～6 h，检查过程中常规吸氧，监测心电及血氧饱和度，检查后禁食禁饮2 h。
对肺不张患者检查前床旁备吸引器，常规行利多卡因注射液200 mg超声雾化吸入麻醉。患者仰卧位，操作者面向患者，经鼻或口腔操作，纤支镜过声门后对气管及不张侧肺支气管分别用3 mL，2 mL行表面黏膜麻醉，吸引器连接纤支镜行不张侧肺吸痰或血，对痰液黏稠或者血块不易吸出者，可用生理盐水进行多次反复灌洗吸痰，操作过程中常规吸氧及监测心电及血氧饱和度。 对大咯血患者，取仰卧位，备好纤支镜及吸引器，先用丙泊酚静脉麻醉诱导，由麻醉师行单腔气管插管，吸引器吸尽管腔内积血，纤支镜经气管导管内插入，
明确具体的出血部位后，再拔除单腔管，更换为双腔气管插管，出血侧肺叶进行隔离，最后用胸腔镜完成肺叶切除手术操作。
2 结 果
本组肺占位患者中，明确诊断肺癌160 例(44%)，其中经纤支镜活组织检查明确诊断110 例(30%)，经纤支镜刷检明确诊断95 例(26%)，刷检及活组织检查都明确诊断81 例(22%)；诊断为良性病变26 例(7%)，经活组织检查确诊20 例(5%)，刷检明确诊断8 例(2%)，活组织检查及刷检都明确诊断者6 例(2%)；良性病变中经支气管镜复查确诊为癌4 例(1%)，每例患者平均操作时间为10 min。
本组中肺不张患者经床旁支气镜吸痰，所有患者胸闷及呼吸困难症状明显改善，其中胸部外伤合并肋骨骨折患者2 例，经过两次床旁吸痰治疗后患者SpO2、心率及PaO2均高于治疗前(P<0.01)(见表1)，操作过程中患者出现SpO2降至80%以下者3 例，患者心率达140 次/min以上者2 例，停止操作及加大氧流量后，患者SpO2上升及心率下降，继续完成操作，所有患者操作后复查胸片均提示不张肺复张。
本组大咯血患者中，气管内出血凶猛者1 例，纤支镜无法准确定位，终止手术，最终此患者死亡。其余病例均由纤支镜下完成出血部位定位，其中1 例患者术中纤支镜定位为右肺上叶支气管扩张并出血行右上肺切除术后第3天再次出现大咯血，行二次手术，再次行支气管镜术中定位，证实为右肺中叶再次出血，再次联合胸腔镜行右肺中叶切除术。
3 讨 论
支气管镜发展到现在约有110 多年的历史，在1897年由德国科学家Killian首
先报告了用长25 cm，直径为8 mm的食管镜第一次从气道内取出骨性异物，从而开创了支气管镜操作的历史[1]。纤支镜在呼吸内科[2]、麻醉科[3，4]、重症监护室(ICU)[5]及胸外科应用广泛，对胸外科一些疾病诊断及胸外科疾病的并发症处置起着重要的指导性作用[6]。
从肺部占位患者的临床资料可看出，纤支镜检查对肺部占位的诊断阳性率达50%(肺癌43%，良性病变7%)，为胸外科的诊断及治疗方式提供了重要参考依据，但由以上资料可看出，经纤支镜检查、活组织检查及刷检存在一定的假阴性率(1.6%)，分析其原因可能是活组织检查时取到肿瘤死组织或组织太少，所以应多点取活组织检查，取下标本一定要明确是否有组织，平均每例患者取2～3 块组织进行活组织检查，对考虑恶性肿瘤者经纤支镜活组织检查或刷检查细胞学阴性患者一定要行纤支镜复查，必要时多次复查，以免漏诊。另外，在我们用支气管镜对肺部肿瘤患者进行检查时，一定要注意有无禁忌证，除血常规、凝血功能及心电图检查外，还应了解肿瘤的发生部位，特别是针对一些发生于气管的肿瘤或气管有明显外压的患者行纤支镜检查时应格外注意。我院呼吸内科曾经有一位门诊气管肿瘤患者行纤支镜检查过程中出现低氧及心跳呼吸骤停，经过急诊抢救行气管插管，患者才脱离危险。患者因肿瘤导致主气道狭窄[7]，纤支镜通过肿瘤狭窄部位气管时导致狭窄加重，引起通气不足，患者窒息，临床上遇到此类型患者必需行支气管镜检查时，操作前一定要再三向患者家属交代操作风险，另外要充分准备，包括操作时邀请麻醉师在场及准备好气管插管及气管切开包等一些抢救设备。
从肺不张患者的临床资料可看出，纤支镜在胸外科开胸术后及胸部外伤后肺部并发症的处置上起着重要作用，但对此类型患者在操作过程中应常规行心电血
纤维支气管镜在胸外科疾病诊疗中的应用
