附件一
房 屋 交 割 清 单
房屋附属家具、电器、装修及其他设备设施状况及损赔 单价：元
客厅：
名称 品单牌 位 卧室1： 名称 品单牌 位 卧室2 名称 品单牌 位 卧室3 名称 品单牌 位 餐厅及厨房 名称 品单牌 位 数量 数量 单价 单价 损赔额 名称 损赔额 名称 品单数量 牌 位 单价 损赔额 损赔额 品单数量 单价 牌 位 数量 单价 损赔额 名称 品单数量 单价 牌 位 损赔额 数量 单价 损赔额 名称 品单数量 单价 牌 位 品单数量 单价 牌 位 损赔额 损赔额 数量 单价 损赔额 名称 第 6 页 共 7 页
预付卡 名称 品单数量 单价 损赔额 名称 牌 位 套 气卡 钥匙 项目 水表 电表 燃气表 个 电卡 门卡 品单数量 单价 牌 位 个 个 损赔额 表1 表2 表3 其他相关费用 项目 单单起计时间 位 价 供暖 费 收视 费 起计底数 对上述情况，乙方经验收，认为符合房屋交验条件，并且双方已对水、电、燃气等交费用结算完结，同意接收。 房确交房日期： 年 月 日 认 甲方（出租人）签章: 乙方（承租人）签章： 甲乙双方已对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行了验收，并办理了退房手续。有关费用的承担和房屋及其附属物品、设备设施的返还 □无纠纷 / □附以下说明： 。 退房确认 退房日期： 年 月 日 甲方（出租人）签章: 乙方（承租人）签章：
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个人房屋租赁合同标准版
