四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院（一）
病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—
姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 工作单位： 永久通讯地址： 电话： 入院日期： 年 月 日 时 分 病历记录日期： 年 月 日 时 病历叙述者： 可靠程度：⊙可靠 ○基本可靠
病
主诉：
史
现病史：
病史属实
病员（监护人或委托人）签字：
过去史：
平素健康状况：
传染病史： 预防接种史： 过敏史： 外伤史： 手术史： √哮喘 □咳嗽 □咯血 □呼吸困难 □其他 □无异常 呼吸系统： □
循环系统： □心悸 □气促 □心前区痛 □血压升高 □其他 √□无异常
√无异常 消化系统： □恶心 □呕吐 □黑便 □黄疸 □腹泻 □其他 □
泌尿生殖系统：□尿痛 □血尿 □尿量异常 □阴部溃烂 □其他 √□无异常
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院（二）
病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—
√无异常 □乏力 □鼻衄 □皮下出血 □骨痛 □其他 血液系统：□
代谢及内分泌系统：□食欲改变 □双手震颤 □多尿 □体重改变 □其他
□多汗 □多饮 □性格改变 □性功能改变√□无异常
肌肉骨骼系统：√□无异常 □关节痛 □关节红肿 □关节变形 □肌肉痛 □其他
√无异常 神经系统：□头痛 □眩晕 □瘫痪 □感觉异常 □其他 □
个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：
冶游史：⊙否认 ○是
吸烟： ⊙无 ○有 约 年，平均 支/日，戒烟情况：○未 ○戒烟 已 年 饮酒： ⊙无 ○有 （○偶尔 ○经常） 约 年，平均 g/日
婚姻史：⊙未婚 ○已婚 岁结婚，配偶情况： 月经生育史：⊙男 ○女 ○儿童○尚无 初潮 岁 周期 天 每次 天 经量 末次月经日期：
绝经 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 子女： 家族中有无类似遗传病史：⊙无 ○有
家庭史：父： 母： 兄弟姐妹：
体格检查
一般情况： T： ℃ P： 次/分 R： 次/分
BP： / mmHg（ / KPa） 体重： kg
发育： ⊙正常 ○不良 ○超常 营养：⊙良好 ○中等 ○不良 体位：⊙自动 ○被动 步态： ⊙正常 ○异常 面容：⊙无病容 ○急性病容 ○慢性病容 表情： ⊙自如 ○痛苦 ○忧虑 ○恐惧 ○淡漠 ○兴奋 神志：⊙清楚 ○异常 配合检查： ⊙合作 ○不合作
皮肤粘膜：色泽： ⊙正常 ○苍白 ○紫绀 ○黄染 弹性：⊙正常 ○减低
水肿： ⊙无 ○有 皮疹： ⊙无 ○有 皮下出血：⊙无 ○有 毛发分布：⊙正常 ○异常
淋巴结：⊙无肿大 ○有
（头颈部淋巴结情况见专科检查）
头部
头颅：⊙正常 ○异常
口腔颌面外科住院病历格式
