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医院全面质量管理和持续改进实施方案及制度

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炎、剖宫产。

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。(2)规范诊疗方案。

(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 (4)分析与评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

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四、医疗质量控制目标 (一)临床医疗 1. 病床使用率≥90% 2. 病床周转次数≥25次/年 3. 平均住院日≤15天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95%

7. 手术前后诊断符合率≥95%

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

9. 急危重症抢救成功率≥85% 10. 疑难病症好转率≥90% 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 12. 甲级病案率≥95%(无丙级病案)

17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰

19. 医疗事故争议协商解决,进行补赔偿(含减免、法院判决),每年不超过业务收入的3‰;

20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟

22. 同一病例同一病种一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较,处于同级医院较低水平)

23. 单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平

24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值

25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

28. 法定传染病报告率100% (二)急诊

29. 急救物品完好率100% 30. 器械、仪器完好率90% 31. 急诊留观时间≤72小时 (三)门诊

32. 处方合格率≥95%

33. 门诊病历书写格式合格率≥90% 34. 门诊与出院诊断符合率≥90%

35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

(四)护理

37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率(合格标准为90分)≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分)

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38. 危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90%(合格标准为80分)

39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90%

40. 健康教育覆盖率达到100%;陪护率≤5% 41. 护理表格书写合格率(合格标准为80分)≥95% 42. 一人一针一管执行率应达到100% 43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

44. 无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)

45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 46. 年护理事故发生次数为零

47. 新护士上岗前培训率100%;护士、护师规范化培训率70%;主管护师以上继教覆盖率≥80%

48. 技术操作考核,护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次,参与率≥95%;护理人员理论考试(分科别)每年一次,参与率≥95%

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。49. 病房床位与病房护士比例1:0.4 (五)医院感染 50. 医院感染率≤10% 51. 医院感染漏报率≤10% 52. 无菌手术切口感染率≤0.5% 53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

54. 一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100% (六)医技

共性质量目标(包括其他辅助科室):

55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 56. 检查报告误诊率≤3% 57. 报告及时性≥95%

58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊≤30分钟;平诊≤2小时;特殊检查出报告(细菌培养、染色体检查除外)24-48小时

60. B超、内镜查完即发报告

62. 放射科平片出报告:急诊<30分钟;平诊<2小时

63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周 放射科:

68. X光摄片甲片率≥80% 69. 废片率≤1%

70. X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥94%

73. 大型X光机检查阳性率≥70% 检验科:

74. 临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)

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炎、剖宫产。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。(2)规范诊疗方案。(3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4)分析与评价:是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初
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