类固醇性糖尿病

类固醇性糖尿病 类固醇性糖尿病

类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。随着糖皮质激素在多种疾病中

的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深,类固醇性糖尿病也越来越受关注。

? 糖皮质激素导致糖代谢异常的机制

糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素,因此,其对糖代谢的干扰作用主要缘于它对胰岛素降糖效应的拮抗。具体而言，过量糖皮质激素导致糖耐量异常的主要机制有:（１)促进肝脏中的糖原异生。一方面糖皮质激素促进氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的释放，使得糖异生的底物增多,葡萄糖利用受到抑制；另一方面,糖皮质激素能增强糖异生过程的限速酶——烯醇化酶的表达，加速糖异生。（２)抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。研究显示，过多的糖皮质激素不仅仅抑制胰岛素与其受体的结合,更会抑制葡萄糖转运子４向细胞膜的移位与锚着,从而降低了外周组织对糖的摄取和利用。体外细胞培养结果提示，地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的基础以及胰岛素刺激下葡萄糖的利用,同时胰岛素信号传导途径中的重要物质,如胰岛素受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低。(3）糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其它升糖激素的作用。(4）糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，近年来的研究更进一步揭示了其对胰岛功能还很可能有损害

作用。大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放。

类固醇糖尿病的流行病学特征

类固醇性糖尿病的发病率因其原因不同而有差异。Cushing综合征患者中约6０％~90%可出现糖耐量减退,达到类固醇糖尿病的约占Cuｓhinｇ综合征人群的30％~40％。但关于运用糖皮质激素人群的类固醇糖尿病发病率问题，目前尚缺乏较大规模的调查研究,一些小样本病例的统计结果有所差异,数据约在８．8%~40%左右。这一差异可能和所观察的病人数目少，原发病病种不同等多种因素有关。

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类固醇性糖尿病

等汇总的器官移植后运用糖皮质激素治疗的病人的资料显示，原本没有糖耐量异常者,服用糖皮质激素几年后约１0%～2０%的患者发生糖尿病。综合现有资料，目前认为，运用糖皮质激素治疗者糖尿病的发生率主要与下列因素有关：

1、 年龄：年龄是公认的影响因素。年长者,特别是40岁以上的患者在运用了糖皮质激

素后,更容易出现糖耐量异常与糖尿病。这可能是因为随着年纪的增长,胰岛功能进行性衰退,胰岛素抵抗更加明显,在此基础上加用糖皮质激素就很容易促使糖代谢紊乱的发生，甚至诱发糖尿病。

2、性别:有关性别对类固醇性糖尿病发病率的影响，各家观点不一。有的认为男女之间没有差别,但一些资料则显示男性发病率较高。

3、糖尿病家族史：有糖尿病家族史的人群患类固醇性糖尿病的几率显着高于家族史阴性者。遗传易感性使有糖尿病阳性家族史的人更易产生糖耐量异常和胰岛功能衰退。而且,运用糖皮质激素前,基础血糖水平偏高者也更容易发病。

4、肥胖：肥胖人群在糖皮质激素增高时比同年龄同种族的非肥胖人群更容易出现糖耐量异常。

５、糖皮质激素的剂量、疗程和制剂种类:一般认为,糖皮质激素剂量越大、疗程越长则发病几率越高。糖皮质激素的日剂量是首当其冲的影响因素。如果把所运用的激素都换算成为相同效能的强的松的话，尽管也有每日运用20ｍｇ强的松就发病的报道，但总体而言，每日剂量５0mg以上时,类固醇性糖尿病就比较常见；每日剂量多于20ｍg与小于20mg者相比，前者发生糖尿病较多;总剂量高于５０0０mg者是小于１０0０ｍｇ者的3倍；每日的氢化可的松用量每增加4０ｍg,则发生糖尿病的危险性增加1．8倍。类固醇性糖尿病患者发病前的用药时间也千差万别，从数日到数年不等，但总体而言用药时间久者更容易患病。不同制剂对葡萄糖代谢的影响也不完全相同。在合成的类固醇制剂中,强的松和强的松龙对糖

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代谢的影响比氢化可的松强4倍。去炎松在大鼠中减少糖原沉积的作用比氢化可的松强1０~４0倍。

６、原发疾病的种类:临床上需要运用糖皮质激素进行治疗的病种很多，不同疾病患者发生类固醇性糖尿病的倾向不同,但这一影响因素的作用比较微弱。血液病如再生障碍性贫血、白血病、网状内皮细胞增生症以及肝病、溶血性黄疸等患者运用糖皮质激素后容易发生糖尿病，特别是肝病患者,小剂量通常即可诱发糖尿病,这可能与肝病患者肝脏内糖代谢受损有关。相对而言，肉瘤、结节病、血管病和溃疡性结肠炎患者则不易发生类固醇性糖尿病。 类固醇糖尿病的临床表现

依据糖尿病病程的长短和病情的轻重，患者临床表现各异。典型的患者可有 “三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似。但是,多数学者认为类固醇性糖尿病具有自身的一些临床特点:(1)起病较快，既往无糖尿病史的人群在糖皮质激素治疗后平均2～３周内可出现糖耐量异常。(2)病情相对较轻，很多患者并没有明显症状,或症状不典型，而是经血糖筛查才得以发现,并发酮症酸中毒的比例低;(3）肾脏排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例；（4)对胰岛素治疗反应不一，部分患者有拮抗现象,需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖;（5）停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解,但也有部分患者无法恢复正常，这往往提示病情不可逆转。 类固醇糖尿病的诊断

本病诊断并不困难。既往无糖尿病史，在运用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高,同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病。值得注意的是，不同的剂型、不同的给药时间和间隔使得药物在体内的峰浓度出现的时间不同,故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同,例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主。因此,为避免漏诊,应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测。有些患者原先没有明确的糖尿病病史,在使用糖皮质激素过程中出现典型临床表现或血液检查时才发现血糖升高,对这类患者，糖尿病类型的确认就比较困难。可参考患者家族史，同时依据其它代谢综合征组分加已判断。有些２型糖尿病患者

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