给药错误鱼骨图分析PDCA分析

给药错误鱼骨图分析

制度 查对制度落实不到人员 低年资护士风险意更换液体患者处理问题能力差 给药制度落实不到未严格执行身份识护士长管理不护士因素 护士责任心 给药操作过程未做好解加床标示不走廊加床多，人力资源相审核患者身份方法错误 释工作 未严格执行三查七对 病区患者激增，病房违反操作规程，更换液体未携带病区弹性排环境 流程 其他 给药错误PDCA分析

用药错误PDCA循环分析

用药错误 目P:计划 标 给1.护理部修订查对药制度、给药流程、错用药错误应急预误案。 发2.护士各项给药操生作合格率100%。 率3.严格执行交接班为流程。 0 4.不允许实习生单 独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，查各项给药操作流程、查对制严格使用PDA进行核对。 度执行情况、PDA使用情况。