医学术语缩写规定

医学术语缩写规定

医疗服务是一项高度依赖于信息交流的复杂工作。患者及家属、医务人员和社区医疗机构等相互之间都需要密切交流病历信息。确保正确的信息传递是促进医患有效沟通、保证患者安全的重要因素之一。在病历书写中，规范、正确地使用医学术语缩写非常重要。统一制定、使用标准化缩写及符号，可防止信息传递错误和患者医疗服务中潜在的错误。医疗机构可参照国内外相关指南和文献，如：美国安全用药研究所（ISMP）提供的“医疗信息交流禁用的缩写、符号和计量名称的列表”（附录7），结合本单位的实际情况确定医学术语缩写及符号的使用规则，包括本机构内允许使用与禁止使用的缩写及符号、目录等。目录的确定与使用规则可参考以下原则。

（1）临床使用容易产生混淆或容易发生不良后果的缩写、符号一律禁止使用。

（2）除通用的外文缩写或无正式中文译名的情况外，药品名称、诊断名称、手术操作名称、症状体征等均不得使用缩写。

（3）考虑到目前大部分医疗机构已实现病历电子化，对于因书写字迹潦草而容易导致混淆的缩写、符号，可限定

手写病历时禁止使用。

（4）每一个缩写只有一个含义。

（5）将全院通用的检验常用指标缩写、不至于引起混淆的度量单位缩写纳入目录，允许使用。

（6）度量单位：应使用公制的度量单位。

（7）将专科使用频率高、为医护人员普遍接受且不易产生混淆的医学术语缩写报医务部，由病案管理委员会审定后纳入目录。

（8）患者知情同意书和权利文书、出院指导、出院记录、需患者保管的医疗文书资料（如疾病诊断证明等）、其他患者及家属会阅读或接受的有关患者医疗服务的文书中，除了检验检查指标外，禁止使用缩写。