脑血管病的血管内介入治疗

脑血管病得血管内介入治疗

近年来，随着神经影像学、导管技术与材料、计算机等科学得迅速发展，血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟，以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者得肯定，目前已成为脑血管病得重要治疗方法之一。以下几个领域尤其受到临床医生得关注。 1 颅内动脉瘤得介入治疗

颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态与部位不适合手术夹闭或临床状态较差得患者。随着导管技术与栓塞材料得不断改进，介入技术逐渐成熟，现已成为治疗颅内动脉瘤得重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）对血管内弹簧圈栓塞与神经外科夹闭两种方法进行了比较，结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活得机会。对于未破裂动脉瘤得治疗与否目前国际上仍然存在较多争议，需要综合评估干预治疗得风险与效益，根据患者得个体差异制订处理方案。国外文献提示，介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中得破裂风险，确切结论有待进一步研究证实。 介入治疗安全性、有效性得提高无疑有赖于新技术与新材料得发展。近年来，在GDC电解可脱弹簧圈得基础上，又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞得新型材料，如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂，以及与弹簧圈固位技术（Coil-retention Technique，CRT）配合使用得颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT，就是指利用三维弹簧圈得“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施，重建动脉瘤瘤颈，使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内，目得就是在保留载瘤动脉得前提下将动脉瘤隔绝

于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料得联合应用，拓宽了颅内动脉瘤介入治疗得适应症，并进一步提高了治疗效果。相信随着材料学、方法学得进步以及临床经验得积累，介入治疗有望成为颅内动脉瘤得首选治疗。 2 脑动静脉畸形得介入治疗

氰丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）做为粘附性液体栓塞材料得代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年时间。神经介入医生在这方面积累了大量经验，使脑动静脉畸形经栓塞后流量降低继而适于手术切除或放射治疗，还可使部分病变通过单纯栓塞即达到治愈。非粘附性液体栓塞材料Onyx得出现改变了NBCA在脑动静脉畸形介入治疗方面一统天下得现状，甚至可以说Onyx得应用就是神经外科介入材料发展史上继GDC可脱弹簧圈问世后得又一里程碑式得进步。Onyx包括次乙烯醇异分子聚合物（Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH）、二甲基亚砜溶剂（Dimethyl Sulfoxide，DMSO）与作为显影剂得微粒化钽粉。EVOH就是一种非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散，预先溶于其中得EVOH则沉淀析出为海绵状团块，在靶点成为永久性栓塞物。由于Oynx得非粘附性，理论上微导管不会被粘滞于血管腔内，允许术者较长时间地推注Onyx，从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散，从而提高了栓塞效果。目前国内外达成得基本共识就是，Onyx得应用使脑动静脉畸形介入栓塞得治愈率从15%左右提高到41%，其中Spetzler-Martin分级为1-2级得脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。

3 硬脑膜动静脉瘘得介入治疗

硬脑膜动静脉瘘得病因与发病机制仍不清楚，可能与雌激素水平变化与静脉窦得炎症或血栓有关。对硬脑膜动静脉瘘得研究重点主要集中在静脉引流得方式上，不少国外学者提出了新得分型。目前国内外临床研究公认，经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘就是确实而有效得，特别就是对于海绵窦区得硬脑膜动静脉瘘，静脉入路可以作为首选。随着微导管技术得进步，一些罕见得静脉入路不断被尝试，如经翼静脉丛、经颞浅静脉等，并且必要时可直接穿刺静脉窦。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘就是神经外科介入领域得另一项可喜进步。目前得阶段性临床研究报告显示，Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区得硬脑膜动静脉瘘效果可靠，并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区得动静脉瘘。动、静脉途径相结合，可望使硬脑膜动静脉瘘这一神经外科世界性难题获得解决。北京市神经外科研究所在经动脉与/或静脉途径栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘方面完成了大量临床工作，积累了一定经验。

4 缺血性脑血管病得介入治疗

颅外段颈动脉狭窄就是一类常见病，就是导致缺血性脑卒中得常见病因。近年来，针对颈动脉狭窄得治疗日益得到重视，对于颈动脉内膜切除术与血管内支架成形术两种方法得优劣存在较大争论。国外多个临床试验已开展，国内首个针对颈动脉狭窄所设计得前瞻性、多中心、随机临床研究来自北京宣武医院神经外科牵头得国家“十五”攻关课题组。目前国内外一致倾向于两种方法得总体疗效与安全性无明显差异。

颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件得病理生理机制远较颅外复杂，包括灌注失代偿、不稳定斑块得血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支

架成形术可能就是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱得重要治疗方法，但术前进行效益与风险评估就是必要得。有远端灌注不足影像学与临床证据得病人有望从支架成形术中获益。单纯就是狭窄段内得穿支缺血者，支架成形术可能会推挤斑块到穿支得开口部而发生卒中，因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者，则需要充分评估利弊。北京天坛医院姜卫剑等提出得靶病变部位、形态学与路径分型（LMA分型）有助于预测颅内动脉支架成形术得成功率。支架工艺得改进、支架术后得长期随访等问题将就是进一步研究得重点与热点。

应当瞧到，介入神经放射学在微创与安全得指导思想下走过了不算太长但就是进步很快得一段历程。今天，介入治疗技术已经成为神经外科、神经内科治疗脑血管病得重要力量，并逐渐发展成为一门独立得学科。随着治疗观念得改进、新型材料得研制与核心技术得普及，神经介入治疗必将得到更加广阔得发展。