编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章） 申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
申请人名称 姓名 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 联系电话 经营场所地址 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 场 所 类 别 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单 1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 2.设施设备清单 3.管理制度材料 4.动物防疫条件自查表 5.其他材料
现 场 □合格。 □不合格。原因： 踏 勘 审 审核人签字（1）： 核 审核人签字（2）： 意 见 年 月 日 审核单位意 （盖章） 见 年 月 日 动物防疫代码编号： 条件合格（ ）动防合字第（ ）号 证编号 发证人 发证日期 年 月 日 经办人
动物饲养场、养殖小区动物防疫条件自查审核表
项目 类 别 内 容 距离生活饮用水源地500米以上； 距离动物屠宰加工场所500米以上； 距离动物及动物产品集贸市场500米以上； 动物饲养距离动物诊疗场所200米以上； 场、养殖小距离种畜禽场1000米以上； 区填写 动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米； 距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上； 自查结果 审核结果是 否 与说明 距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上； 选址 距离公路、铁路等主要交通干线500米以上； 距离生活饮用水源地1000米以上； 距离动物饲养场、养殖小区1000米以上； 距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上； 距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上； 种畜禽场填写 距离动物隔离场所3000米以上； 距离无害化处理场所3000米以上； 距离动物屠宰加工场所3000米以上； 距离动物及动物产品集贸市场3000米以上； 距离动物诊疗场所3000米以上。 场区周围建有围墙； 场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池； 生产区与生活办公区分开； 生产区与生活办公区有隔离设施； 布局 生产区入口处设置更衣消毒室； 各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫； 生产区内清洁道、污染道分设； 生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施。 有孵化间孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施；
动物防疫条件合格证申请表等表格(DOC)
