儿童入园所健康检查表

附件1儿童入园（所）健康检查表

姓名 既往病史 过敏史 体重 体格检查 头颅 心肺 辅助检查 眼 右 左 性别 年龄 出生日期 年月日 1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他 kg 评价 左 视力 右 肝脾 胸廓 外生殖器 耳 右 脊柱四肢 其他 丙氨酸氨基转移酶 身长（高） 左 儿童家长确认签名 cm 评价 牙齿数 龋齿数 咽部 皮肤 口腔 血红蛋白(Hb) 其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章） 附件2 儿童转园(所)健康证明

（留存单）

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 附件3

性别 出生日期 年月日 性别 出生日期 年月日 转入新园名称 目前健康状况 转入新园名称 目前健康状况 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 单位 性别 年龄 岗位 婚否 编号 民族 照 片 1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病 既往史 5.精神病6.其他受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 皮肤 丙氨酸氨基转移酶化验检查 (ALT) 淋球菌 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 胸片检查 其他检查 心肺 五官 滴虫 梅毒螺旋体 其他 肝脾 其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 附件4

托幼机构工作人员健康合格证

一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证 姓名 年龄 岗位 工作单位 身份证号 性别 婚否 民族 照 片 年度 体检结果 医生签名 年月日 检查单位盖章 年度 体检结果 医生签名 年月日 检查单位盖章

年月日 检查单位盖章 年月日 检查单位盖章 年度 体检结果 医生签名 年度 体检结果 医生签名