编 号：
西安市燃气燃烧器具安装维修企业
资 质 审 核 表
申请企业名称（盖章）：
年 月 日
西 安 市 市 政 公 用 局 制
填 写 须 知
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 八、本申请书填写一式两份。
企业名称或预核准名称 注册地址及邮编 经营项目（应写明安装器具具体型号） 法定代表人 身份证号 联系 电话 办公 手机 联系人姓名 负责人姓名 手机号码 经营场所营业面积 姓名 管 理 人 员 、 专 业 技 术 人 员 情 况 学历 专业 职称 职称证号 安 装 维 修 人 员 情 况 姓 名 学 历 车 型 岗 位 证 号 聘 用 期 安 装 维 修 作 业 设 备 车 号 数量 维修机动车 型号 燃气 测漏 仪 气体 液体 流量 计 压力计温度计 区县 初审意见 年 月 日 市主管部门 审核意见 业务经办人： 年 月 日 燃热处： 年 月 日
[精选]西安市燃气燃烧器具安装维修企业资质审核表
