症状自评量表（ＳＣＬ－９０）
编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________
指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。
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题目 选择
_________________________________________________________________ 1.头痛。 1-2-3-4-5 2.神经过敏，心中不踏实。 1-2-3-4-5 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 1-2-3-4-5 4.头昏或昏倒。 1-2-3-4-5 5.对异性的兴趣减退。 1-2-3-4-5 6.对旁人责备求全。 1-2-3-4-5 7.感到别人能控制您的思想。 1-2-3-4-5 8.责怪别人制造麻烦。 1-2-3-4-5 9.忘记性大。 1-2-3-4-5 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 1-2-3-4-5 11.容易烦恼和激动。 1-2-3-4-5 12.胸痛。 1-2-3-4-5 13.害怕空旷的场所或街道。 1-2-3-4-5 14.感到自己的精力下降，活动减慢。 1-2-3-4-5 15.想结束自己的生命。 1-2-3-4-5 16.听到旁人听不到的声音。 1-2-3-4-5 17.发抖。 1-2-3-4-5 18.感到大多数人都不可信任。 1-2-3-4-5
19.胃口不好。 1-2-3-4-5 20.容易哭泣。 1-2-3-4-5 21.同异性相处时感到害羞不自在。 1-2-3-4-5 22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。 1-2-3-4-5 23.无缘无故地突然感到害怕。 1-2-3-4-5 24.自己不能控制地大发脾气。 1-2-3-4-5 25.怕单独出门。 26.经常责怪自己。 27.腰痛。 28.感到难以完成任务。 29.感到孤独。 30.感到苦闷。 31.过分担忧。 32.对事物不感兴趣。 33.感到害怕。 34.您的感情容易受到伤害。 35.旁人能知道您的私下想法。 36.感到别人不理解您、不同情您。 37.感到人们对您不友好，不喜欢您。 38.做事必须做得很慢以保证做得正确。 39.心跳得很厉害。 40.恶心或胃部不舒服。 41.感到比不上他人。 42.肌肉酸痛。 43.感到有人在监视您、谈论您。 44.难以入睡。 45.做事必须反复检查。 46.难以作出决定。 47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。
1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-548.呼吸有困难。 1-2-3-4-5 49.一阵阵发冷或发热。 1-2-3-4-5 50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。 1-2-3-4-5 51.脑子变空了。 1-2-3-4-5 52.身体发麻或刺痛。 1-2-3-4-5 53.喉咙有梗塞感。 1-2-3-4-5 54.感到前途没有希望。 55.不能集中注意。 56.感到身体的某一部分软弱无力。 57.感到紧张或容易紧张。 58.感到手或脚发重。 59.想到死亡的事。 60.吃得太多。 61.当别人看着您或谈论您时感到不自在。 62.有一些不属于您自己的想法。 63.有想打人或伤害他人的冲动。 64.醒得太早。 65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。 66.睡得不稳不深。 67.有想摔坏或破坏东西的冲动。 68.有一些别人没有的想法或念头。 69.感到对别人神经过敏。 70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在。 71.感到任何事情都很困难。 72.一阵阵恐惧或惊恐。 73.感到在公共场合吃东西很不舒服。 74.经常与人争论。 75.单独一个人时神经很紧张。 76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价。
1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-577.即使和别人在一起也感到孤单。 1-2-3-4-5 78.感到坐立不安心神不定。 1-2-3-4-5 79.感到自己没有什么价值。 1-2-3-4-5 80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的。 1-2-3-4-5 81.大叫或摔东西。 1-2-3-4-5 82.害怕会在公共场合昏倒。 1-2-3-4-5 83.感到别人想占您的便宜。 84.为一些有关性的想法而很苦恼。 85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。 86.感到要很快把事情做完。 87.感到自己的身体有严重问题。 88.从未感到和其他人很亲近。 89.感到自己有罪。 90.感到自己的脑子有毛病。
1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5 1-2-3-4-5SCL-90测评纸
统计表 F1(12) 项目 1 4 12 27 40 42 48 49 52 53 56 58 F2(10) 项目 3 9 10 28 38 45 46 51 55 65 F3(9) 项目 6 21 34 36 37 41 61 69 73 F4(13) 项目 5 14 15 20 22 26 29 30 31 32 54 71 79 F5(10) 项目 2 17 23 33 39 57 72 78 80 86 评分 评分 评分 评分 评分 总分 F6(6) 项目 11 24 63 67 74 81 评分 总分 F7(7) 项目 13 25 47 50 70 75 82 评分 总分 F8(6) 项目 8 18 43 68 76 83 评分 总分 F9(10) 项目 7 16 35 62 77 84 85 87 88 90 评分 总分 F10(7) 项目 19 44 59 60 64 66 89 评分 总分 总分 总分 总分 总分 结果处理
因素 分÷项 T分 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 阳性项：（ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
阳性项目总数： 诊断结果分析：
签名：
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