孕产妇死亡报告卡
20 年
表 号：卫统 48表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：2014年12月
编号□□□□□□□□ 常住址 省 市 区县 乡 村
姓名 暂住址 省 市 区县 乡 村 相关联系电话 户籍 □ 初检孕周 □□ 1.本地 2.非本地 产检次数 □□ 计划内外 □ 致死的主要疾病诊断 1.计划内 2.计划外 (a)直接导致死亡的疾病或情况 年龄 □□ (b)引起(a)的疾病或情况 民族 □ (c)引起(b)的疾病或情况 1.汉族 2.少数民族(请注明____) (d)引起(c)的疾病或情况 文化程度 □ 死因诊断依据 □ 1.大专及以上 2.高中或中专 1.病理尸检 2.临床 3.推断 3.初中 4.小学 5.文盲 根本死因 分类 □□ 家庭年人均收入（元） □ ICD-10编码 □□□□□ 1.<1000 2.1000～ 3.2000～ 4.4000～ 5.8000～ 区县级医疗保健机构评审结果 □ 居住地区 □ 1.可避免 2.不可避免 1.平原 2.山区 3.其他地区 影响死亡的主要因素 □□ 孕产次 □□ 孕次 □□ □□ 产次 □□ 调查结论 □□□ 人工流产、引产次 □□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 末次月经 市地州级医疗保健机构评审结果 □ 年 月 日 1.可避免 2.不可避免 影响死亡的主要因素 □□ 分娩时间 □□ 年 月 日 时 □□ 调查结论 □□□ 死亡时间 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 年 月 日 时 省级医疗保健机构评审结果 □ 1.可避免 2.不可避免 分娩地点 □ 影响死亡的主要因素 □□ 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 □□ 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 □□ 5.家中 6.途中 7.其他 调查结论 □□□ 死亡地点 □ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 国家级评审结果 □ 5.家中 6.途中 7.其他 1.可避免 2.不可避免 分娩方式 □ 影响死亡的主要因素 □□ 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产 □□ 新法接生 □ □□ 1.是 2.否 调查结论 □□□ 接生者 □ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员 死亡病历摘要或调查小结 产前检查 □ （请加附页） 1.有 2.无 填报单位 填报人 填报日期______________
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孕产妇死亡死因分类编号
01 流产 02 异位妊娠 03 妊娠剧吐 04 死胎
05 妊娠期高血压疾病06 前置胎盘 07 胎盘早剥 08 产后宫缩乏力 09 胎盘滞留 10 软产道裂伤 11 子宫破裂 12 子宫内翻 13 羊水栓赛 14 产褥感染 15 产褥中暑 16 产褥期抑郁症 17 晚期产后出血 18 其他产科原因 19 风湿性心脏病 20 先天性心脏病 21 其他心脏病 22 慢性高血压
23 静脉血栓形成及肺栓塞症 24 肺结核 25 肺炎 26 支气管哮喘 27 急、慢性病毒性肝炎 28 特发性脂肪肝 29 肝硬化
30 各类胆道系统疾病 31 各类胰腺炎 32 蛛网膜下腔出血 33 癫痫 34 缺铁性贫血 35 再生障碍性贫血 36 其他血液病 37 妊娠合并糖尿病 38 妊娠合并内分泌系统疾病 39 妊娠合并急、慢性肾炎 40 肾病综合症 41 系统性红斑性狼疮 42 获得性免疫缺陷性综合症 43 妊娠合并各系统恶性肿瘤 44 其他疾病
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填写的注意事项
1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明
1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的 公安系统注册户口，
3．编号：不填写，由系统自动生成。 4．填写实足周岁。
5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。
7．孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。
9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。
10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。
(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 (3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。
《孕产妇死亡报告卡》填写说明
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(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。
11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
13．接生者：
(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。 (2)乡村医生指村医或个体开业医生。 (3)接生员指受过培训的接生人员。
(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。
14. 致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况，胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。
15. 死因分类：根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。
16. 死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。
17. 医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。
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