附件3
护 士 变 更 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 护士执业证书编号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 年 月 日
2．申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 工作时间
技术职称 职务 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 年 月 日 至 年 月 日
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3．申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 拟工作科室 拟工作类别 技术职称 职务 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日
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7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 14
护士变更注册申请审核表
