医院病案管理现状与发展趋势
何伟
【摘 要】[摘要]医院病案是患者的病历、检查化验单、患者签字、医嘱单、护理记录等各项纸质书面材料，记录了患者整个病情变化、治疗的过程，并具有法律意义。加强病案管理，保护患者隐私，正规医疗流程，注重病案质控，对降低医疗风险、减少医患间安全隐患、保护自身利益等均有着重要意义。该文立足于医院病案管理现状，分析其不足与相关原因，并对其发展提出相应对策。 【期刊名称】中国卫生产业 【年(卷),期】2018(015)023 【总页数】2
【关键词】[关键词]医院；病案管理；现状；发展趋势
病案，是医院资料库中相当重要的部分，是病人就医住院过程中产生的所有相关资料，对以往的病史、病情严重情况、治疗效果等均提供了切实有效地依据，随着医改政策的不断推进，对病案管理的需求也越来越大，而且，随着信息技术的飞速发展，病案信息化也在不断地改进其管理模式。
1 病案管理的现状与问题
1.1 病案管理经历的发展阶段
我国的病案管理主要经历了几个阶段，在1980年以前，全国医院采取的是纯手工管理，因为所有病历资料均要医生手工书写，病案全部为纸质文件，并且没有规范化的要求，没有专门的学科建立。1980-20世纪90年代中期，随着病案管理学科的建立，医院病案管理逐渐规范化，有些医院病案室内部开始建立计算机系统。20世纪90年代中期以后，由于信息技术的发展，医院陆续建
立了病案信息库，但基本是电子信息库与纸质病历共存。2010年，我国开始部署建立数字化的信息平台，成立电子病历试点，并逐渐开始普遍于各个医院，病案管理跃入一个全新的时代。 1.2 病案管理的现状
目前，各家医院仍无法完全摆脱纸质病历，仍需要电子病历档案与纸质病历共存，病案室内除了电脑信息库，仍有大量的纸质病历档案需要保存，病案管理需要病案管理科、医院信息科，以及医疗行政部门共同管理。病案管理科室负责病案室内所有纸质档案的归纳整理，并将纸质档案信息逐步录入电脑信息库，由信息科专职人员对电子病案系统进行维护，医疗行政部门则需要负责对病案质量的监督管理。 1.3 病案管理的问题
多个部门的共同管理，以及纸质病案逐渐被电子病案代替的新旧更替过程，必将存在许多问题。①在部门管理方面，上述病案管理室、信息科与医疗行政部门三方，工作的注重点不同，有时不能做到很好的协调，万一出现问题时，可能会出现权责不清，不能完全责任到人，有可能出现“踢皮球”的现象，找不到专门解决问题的人。而且，在这个新旧更替的时期中，医院支持的重点会转向电子信息库的建立与维护，对病案管理科手工操作的部分，支持度则会下降，资金投入、人员配备方面都不足，导致管理方式欠稳定，影响病案管理效率。②很多医院对病案管理认识不清，没有完全意识到病案在处理医疗纠纷、保障医院医生权益以及提高医疗服务质量中的重要作用，对病案质量没有严格的把关，对病案录入信息没有严格的监控，信息科维护不及时，为医疗事故、纠纷等埋下安全隐患。③对管理人员没有明确的绩效考核制度，管理人员素质良莠
不齐，在新的病案管理模式尚未完全建立期间，医院对管理人员的培训不足，很多管理人员学历偏低，经验、认识较老套，无法适应新的管理模式，与医院信息化发展要求相差甚远，甚至有些对病案归类编码、存留病案的操作流程、查阅等都不熟悉，影响了病案管理的规范化与合理化。并且，由于对病案管理科室资金投入不足，对管理人员没有行之有效的激励机制，许多管理人员没有责任感，对纸质病案也没能做到妥善保存。
2 现阶段病案管理的重点
2.1 针对存在的问题加强管理
在日常管理工作中，管理人员的素质是最重要的，医院需要加大资金投入，建立有效的激励机制，合理的绩效考核标准，从根本上提高管理人员的责任心，并且针对病案管理进行规范化培训、新模式电子病历管理的相关业务培训，在管理人员中普及疾病分类编码知识，提高编码质量，培养病案管理学科专业技术人才。在实际工作中，需加强病案室工作人员与医保、财务、信息科、医疗行政部门等工作人员的交流、沟通与协作，并需密切与临床医生的联系，在病案整理中一旦发现问题如资料缺乏等情况，及时与临床医生沟通，补齐资料等，尽可能减少医疗纠纷的隐患。针对疾病诊疗临床路径加强技术支持，并需对出院患者进行定期随访，满意度调查等，定期反馈给临床科室，帮助临床科室建立起有效的医疗反馈制度，进一步提高诊疗质量与患者满意度。 2.2 开拓服务内容，加强信息安全管理
近年来，随着患者对自身医疗安全的关注度提高，各单位对职员医疗保障度的提高，许多患者出院后需要复印在院期间相关医疗资料，如大病历、出院小结、在院期间各种检查及抽血化验的结果等，通过统一的数据库，可以由患者自行
医院病案管理现状与发展趋势
