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特种设备使用登记表
设备基本情况 设备结构型式 设备主要 性能 参数 登记类别： 设备种类 起重机械 设备类别 设备品种 设备名称 设备代码 设备型号 设备级别 固定资产值 主体结构型式 防爆型式 吊具型式 操纵方式 额定起重量 t 跨度 （起重力矩） (kN·m) 起升高度 m 起升速度 工作级别 整机总功率 使用单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 产权单位名称 产权单位地址 产权单位负责人 联系电话 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 经度 设备投入运行日期 地理纬度 坐标 海拔高度 设备布置数量 制造单位名称 组织机构代码 制造许可证编号 产品编号 制造日期 质量证明书编号 制造监检机构 核准证编号 监检证书编号 型式试验机构 核准证编号 型式试验证书编号 施工单位 组织机构代码 施工类别 施工许可证编号 施工告知日期 施工竣工日期 共2页 第1页
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万元 m m/s kW 设备使用情况 设备制造 与 监检 情况 设备施工情况 .
设备维护保养单位 维护保养 组织机构代码 情况 设备品种（名称） 型号 规格 主要 安全 保护 装置 情况 设备 工作环境 运行 运行操作形式 情况 保险机构 设备 组织机构代码 保险保险价值 万元 情况 保险金额 万元 变更项目 变更方式 设备 变更 情况 检验机构名称 设备 机构组织代码 检验 检验日期 情况 检验报告编号 说明： 维护保养形式 数量 运行方式 保险险种 保险费 变更原因 检验类别 检验结论 下次检验日期 制造单位 万元 变更日期 使用单位填表人员： 日期： 使用单位安全管理人员： 日期： 使用单位（公章） 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章）
年 月 日 使用登记证编号： 注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；
(2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。
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起重机械使用登记表填写说明
a1 登记类别
本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。
a2 设备基本情况 a2.1 设备种类
按照《特种设备目录》，填写起重机械。 a2.2 设备类别、品种
按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。 a2.3 设备名称
按照产品的实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。
a2.4 设备代码
设备制造单位按照安全技术规范要求编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格。
a2.5 设备型号
按照有关安全技术规范及其相应标准的编制规定填写。 【】产品质量合格证明上均有型号 a2.6 设备级别
按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。 a2.7 固定资产值
填写该登记单位的固定资产总值（万元）。 a3 设备型式
包括主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。 a3.1 主体结构型式
按照起重机械具有代表性的主体结构填写。如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。
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可以按照起重机械型式试验报告书中的表述填写。
a3.2 防爆型式
填写防爆起重机，从结构上采取的防爆型式。如隔爆型、增安型等。
【】防爆起重机中电气设备的防爆类型主要有隔爆型（标志
d）、增安型（标志e） 、本安型（标志b） 、正压型（标志p） 、充油型（标志o） 、充砂型（标志q） 、浇封型（标志m） 、气密型（标志s）；
a3.3 吊具型式
填写实际设置的吊具型式。如吊钩、抓斗、电磁等。
【】对于两用的，都要填写
a3.4 操纵方式
填写人员的操纵方式。如司机室操纵、地面操纵（悬挂按钮）、遥控等。
【】对于多种操纵方式的均要填写。
a4 设备主要参数
包括额定起重量（起重力矩）、跨度、起升高度、起升速度、工作级别、整机总功率等。如设备经过改造或者其他原因更改，按照更改后的数据填写。
a4.1 额定起重量（起重力矩）
填写设备的额定起重量（t）或者额定起重力矩（适用于臂架式，kN·m）。 a4.2 跨度、起升高度、起升速度
填写起重机械实际或者允许的跨度（m）、起升高度（m）、起升速度（m/s）。 a4.3 工作级别
填写起重机械按照工作繁重程度所确定的工作级别，如A3、A7等。 a4.4 整机总功率
填写起重机械设计运行所需要的总功率（kW）。
a5 设备使用情况 a5.1 使用单位名称
填写使用单位名称，如果属于公民个人，则填写姓名。
对于专门用于出租的起重机械，填写产权所有者（包括单位地址、组织机构
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代码、单位经济类型、所属行业、法定代表人、安全管理部门、设备用途、单位内编号）。
a5.2 单位地址
填写使用单位的详细地址，包括省、市(地)、区(县)、街(路、乡)、小区(村)、号等。
a5.3 组织机构代码
填写使用单位在组织机构代码编制机关取得的组织机构代码。本表的制造、安装、改造、维修、维护保养单位，检验机构的机构代码，均与此的含义一致。如果属于公民个人，则填写身份证编号。 a5.4 单位经济类型
按照国有、集体、私有、外商等填写。
a5.5 所属行业
填写使用单位所属行业，如农（林、牧、渔）业、采矿业、制造业（可分通用设备、专用设备、食品制造、石油加工、化学、医药制造、化学冶炼及、金属制品业、交通运输设备制造业、其他制造业）电力、燃气、建筑业、交通运输业（可分铁路运输业、道路运输业、城市公共交通业、水上运输业、航空运输业、管道运输业、其他运输业）、其他行业等。 a5.6 法定代表人
填写使用单位的法人代表、负责人或者个人企业的业主姓名。 a5.7 安全管理部门
填写使用单位负责包括起重机械在内的特种设备安全管理的内部机构，如设备处（科）。个人业主没有安全管理部门的，可划“—”。
a5.8 安全管理人员、联系电话
填写使用单位负责包括起重机械在内的专职或者兼职的安全管理人员姓名和联系电话，该安全管理人员应当按照规定取得资格证书。
a5.9 产权单位、地址、负责人、联系电话
填写拥有起重机械资产的单位名称、地址、负责人姓名、个人业主姓名、单位或者联系人电话，如果和使用单位为同一单位，则应当重复填写。
a5.10 设备用途
填写自用、租赁，并且在其前面加上生产、生活等。
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特种设备使用登记表精选范本
