卫 生 监 督 工 作 站 执 法 检 查 文 书
生 监 督 检 查 指 导 意 见 书
卫
被检查人: 法人代表/负责人: 身份证号码: 地址: 联系电话: 卫生监督指导意见：
年 月 日对你单位（ 店）检查，现就你单位存在问题提出以
下卫生监督指导意见：
被检查人签字： 卫生监督检查员签字：
年 月 日 年 月 日
***卫生局卫生监督所制
卫 生 行政执法文书
现 场 检 查 笔 录
第 页 共 页
被检查人： 茶吧 负责人/法人代表： / 性别： 年龄： 文化程度： 联系电话： 身份证号码： 检查机关：***卫生局
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：*** 乡（镇） 街道 茶吧内
***卫生局卫生监督员 、 出示执法证件(证件号： 、 )，说明来意后，在 的陪同下，对公共娱乐经营场所进行检查，记录如下： 1. 建有健全的卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案；□是 □否
2. 持有效卫生许可证；□有 □无，从业人员均持有效健康合格证；□是 □否（ ）
3.有专用消毒间；□是 □否，用于客用杯具，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转；□是 □否 4. 通风设施完善并正常使用；□是 □否
5．使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》；□是 □否 （以下文书空白）
被检查人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 监 督 工 作 站 执 法 检 查 文 书
生 监 督 检 查 指 导 意 见 书
卫
被检查人: 法人代表/负责人: 身份证号码: 地址: 联系电话: 卫生监督指导意见：
年 月 日对你单位（ ）检查，现就你单位存在问题提出以
下卫生监督指导意见：
被检查人签字： 卫生监督检查员签字：
年 月 日 年 月 日
***卫生局卫生监督所制
卫 生 行政执法文书
现 场 检 查 笔 录
第 页 共 页
被检查人： 负责人/法人代表： 性别：
年龄： 文化程度： 联系电话： 身份证号码： 检查机关：***卫生局
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：*** 乡（镇） 街道 浴池内
***卫生局卫生监督检查员 、 出示执法证件(证件号： 、 )，说明来意后，在 的陪同下，对浴池经营场所进行检查，记录如下：
1. 建有健全的卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案；是（ ）否（ ）
2. 持有效卫生许可证；有（ ）无（ ），从业人员均持有效健康合格证；是（ ）否（ ）
3. 设置有专用消毒间；是（ ）否（ ），消毒间用于客用杯具、拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转；是（ ）否（ ），客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生；是（ ）否（ ）
4. 保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒；是（ ）否（ ）
5．使用的水符合《国家饮用水卫生标准》；是（ ）否（ ）
6．所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告；是（ ）否（ ） （以下文书空白）
被检查人签名： 卫生监督检查员签名：
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 监 督 工 作 站 执 法 检 查 文 书
生 监 督 检 查 指 导 意 见 书
卫
被检查人: 法人代表/负责人: 身份证号码: 地址: 联系电话: 卫生监督指导意见：
年 月 日对你单位（ 店）检查，现就你单位存在问题提出以下
卫生监督指导意见：
内容根据现场检查笔录提出指导意见
如： 店或沐浴场所未建立消毒专间，因提出你店或浴池必须设卫生消毒专间
在用语中应用：必须或立即 立即改正。
被检查人签字： 卫生检查员签字：
年 月 日 年 月 日
***卫生局卫生监督所制
1914卫生监督协管员-公共场所卫生安全巡查
